DÉFINITIONS ET CONCEPTS Base de connaissances sur les inégalités sociales de santé DÉFINITIONS ET CONCEPTS Mars 2012 Mise à jour 2017

Inégalités sociales de santé (ISS) : qu’est ce que c’est ? « Ce sont des iniquités. Elles réfèrent aux disparités (évitables et injustes) observées quant à l’état général de santé entre des groupes sociaux » (De Koninck et al., 2008). Elles réfèrent aux possibilités et aux opportunités accrues d’accéder à une vie en bonne santé dont bénéficient certains groupes de population dont les niveaux de richesse et de pouvoir sont supérieurs aux autres. Cet écart est encore plus grand avec les groupes qui vivent dans la discrimination ou la marginalisation. « L’absence de pouvoir politique, social ou économique est une caractéristique commune à tous les groupes confrontés à des inégalités en matière de santé (les pauvres, les laissés-pour-compte, les minorités raciales et ethniques et les femmes, par exemple) » (OMS, 2017).

Inégalités sociales de santé (ISS) : qu’est ce que c’est ? « Elles sont le résultat des inégalités produites par les sociétés et qui s’expriment dans les corps. Autrement dit, les inégalités sociales de santé sont l’aboutissement des processus par lesquels le social passe sous la peau » (Fassin et al., 2000). Ces iniquités vont en augmentant. « Les expressions « inégalités sociales de santé » et « iniquités de santé » s’utilisent parfois de manière interchangeable » (CCNDS, 2015). Elles se distinguent des « inégalités de santé » qui ne relèvent pas de la justice sociale (les inégalités de santé entre jeunes et personnes âgées par exemple). Les inégalités sociales de santé se distribuent selon le gradient social. Elles se distinguent de la précarité et de la pauvreté.

Qu’est-ce que la précarité ? La précarité englobe la pauvreté. « Elle est l’absence d’une ou plusieurs des sécurités permettant aux personnes et aux familles d’assumer leurs responsabilités élémentaires et de jouir de leurs droits fondamentaux. L’insécurité qui en résulte peut être plus ou moins étendue et avoir des conséquences plus ou moins graves et définitives. Elle conduit à la grande pauvreté quand elle affecte plusieurs domaines de l’existence, qu’elle devient persistante, qu’elle compromet les chances de réassumer ses responsabilités et de reconquérir ses droits par soi- même, dans un avenir prévisible ». (Wresinski, dans Guichard et Potvin, 2010)

La pauvreté : une définition complexe « La pauvreté est un état de manque en terme de biens (économique et de ressources de santé) ou de position sociale telle que la personne est incapable de vivre de la même façon que la moyenne des autres personnes de la société. Le niveau de " biens " est inférieur ou égal au niveau de subsistance minimal » (BDSP, 2017). « La définition européenne de la pauvreté, adoptée par le Conseil des ministres de l’Union européenne en 1984, considère comme pauvres « les personnes dont les ressources matérielles, culturelles et sociales sont si faibles qu’elles sont exclues des modes de vie minimaux acceptables dans l’État dans lequel elles vivent. Cette définition met l’accent sur le caractère multidimensionnel de la pauvreté qui ne doit pas se réduire au seul revenu monétaire, mais aussi prendre en compte les conditions de vie des ménages pauvres au-delà de la privation matérielle. » (Guichard et Potvin, 2010)

« L’injustice sociale tue à grande échelle. » Les ISS sont-elles naturelles? Inévitables? Les ISS peuvent être attribuées à l’organisation sociopolitique, qui priorisent les intérêts de certains par rapport à d’autres. En ce sens, elles ne sont ni naturelles, ni inévitables. La distribution de la santé au sein d’une population est souvent une question de justice car elle résulte des choix politiques, économiques et sociaux. Les ISS se distinguent des inégalités de santé qui ne sont pas liées à l’environnement ou aux déterminants sociaux (ex. les maladies cardiovasculaires plus fréquentes chez les gens plus âgés.). « L’injustice sociale tue à grande échelle. » (OMS, 2008)

Que signifie « gradient social »? « Le gradient social sert à décrire le phénomène par lequel ceux qui sont au sommet de la pyramide sociale jouissent d’une meilleure santé que ceux directement en dessous d’eux, et qui eux-mêmes sont en meilleure santé que ceux qui sont juste en dessous et ainsi de suite, jusqu’aux plus bas échelons » (Guichard et Potvin, 2010). « Le terme « gradient » évoque un continuum, le fait que la fréquence (par exemple : un problème de santé) augmente régulièrement en fonction d’une caractéristique (revenu, niveau d’études, etc.) » (Leclerc et al., 2008). « On parle d’un gradient social lorsque la prévalence ou l’incidence (par exemple : un problème de santé) augmente régulièrement des catégories les plus favorisées vers les catégories les plus défavorisées » (Leclerc et al., 2008).

Tiré de : CCNDS (2013), L’équité en santé, parlons-en!

Que signifie « gradient social »? « Implique que la relation entre le niveau socio-économique et la santé est nivelée. Plus un individu se trouve au bas de l’échelle sociale, où les conditions quotidiennes de vie sont mauvaises, moins bonne sera sa santé » (OMS, 2008). « Le gradient social est aussi observable sur les facteurs de risque (tabagisme, sédentarité, carence en fruits et légumes, addictions) et les déterminants en amont de ces facteurs tels le soutien social, les conditions de logement et d’emploi » (Ridde et Ouattara, 2015).  Phénomène mondial. « Le gradient social signifie que les inégalités sociales de santé touchent tout un chacun » (OMS, 2008).

Le gradient social de santé nous montre donc que les ISS concernent toute la population « Si [par nos interventions] nous ciblons seulement les 10 % les plus pauvres, nous passons à côté de l’essence du problème que sont les inégalités sociales de santé » (Marmot, 2009 - conférence). « L’équité en général, et l’équité verticale en particulier, impose une juste solution à l’égard des inégalités, pas seulement pour les plus pauvres, mais pour tout le monde et à tous les niveaux » (Mooney, 1999).

Le gradient social de santé nous montre donc que les ISS concernent toute la population OMS, 2008

L’équité en santé : comment est-elle définie ? « L’équité en santé signifie que toutes les personnes de tous les groupes sociaux ont les mêmes possibilités d’atteindre un état de santé optimal sans être défavorisées en raison de leurs conditions sociales, économiques, environnementales et culturelles » (CCNDS, 2015). « Renvoie à la qualification pour chaque société des différences qui sont socialement acceptables, compte tenu des valeurs et des conditions d’existence » (Potvin et al., 2010). Représente un principe éthique étroitement lié aux droits humains et à la poursuite de la justice sociale puisque l’absence de pouvoir politique, social ou économique est une caractéristique commune à tous les groupes confrontés à des inégalités sociales en matière de santé.

ÉQUITÉ AU PLAN DE LA DISTRIBUTION DE Distribution équitable des déterminants sociaux de la santé ÉQUITÉ AU PLAN DE LA DISTRIBUTION DE Adapté de : Hilary Graham, avril 2008, Journées de prévention, INPES, Paris

Le parcours de vie : influence les inégalités sociales de santé « Une approche selon le parcours de vie postule que la santé est non seulement le résultat des conditions actuelles, mais également celui des conditions de vie passées » (Roy et De Koninck, 2013). « Quatre grands principes sous-tendent le parcours de vie des individus : la vie se déroule dans le temps, la vie est faite de multiples aspects intégrés, les trajectoires (différents moments de la vie) de vie sont inter-reliées, les trajectoires de vie s’inscrivent dans des milieux socialement façonnés » (Roy et De Koninck, 2013). Les ISS résultent de l’interaction entre les différents aspects de la vie des individus, qui sont autant de déterminants sociaux de la santé : pauvreté et insécurité économique, particulièrement durant l’enfance, déficit d’éducation, trajectoires d’emploi précaires, exposition à un environnement physique néfaste pour la santé, au travail, dans le quartier, à la maison, etc.

Le parcours de vie : influence les inégalités sociales de santé Les inégalités sociales de santé se développent, et, dans la plupart des cas, s’accentuent tout au long du parcours de vie des individus. L’expérience des ISS est un processus dynamique marqué par des étapes, des allers-retours, des singularités dans des parcours de vie s’inscrivant dans des contextes. Les déterminants sociaux de la santé agissent à différents moments du développement d’une personne, soit en affectant la santé immédiatement, soit en mettant en place les fondements pour la santé ou la maladie plus tard dans la vie. La vie est faite de possibilités et de contraintes imposées. « L’environnement dans lequel vivent les personnes limite forcément les possibilités d’action de celles-ci; il modèle de l’extérieur leurs conduites, jusqu’à empêcher les personnes d’agir dans certains cas ». (Bibeau et Fortin, 2008)

Le cumul des parcours de vie et les inégalités sociales Dans le processus cumulatif des parcours de vie, deux effets jouent un rôle essentiel : Un phénomène d’amplification : L’effet produit par la survenue d’un facteur de risque ou un désavantage est multiplié lorsqu’on se situe dans un groupe vulnérable. Un effet d’augmentation ou de maintien des inégalités : Ceux qui se trouvent au sommet de la hiérarchie sociale ont tendance à tirer davantage profit des mesures sociales et politiques que les groupes socioéconomiques défavorisés. Une disposition différentielle entre les groupes sociaux à s’approprier les progrès accomplis, les programmes d’intervention ou à adopter les comportements favorables à la santé. (Potvin et al., 2010)

Inégalités sociales de santé : état des lieux Références et ressources Avis juridique sur l’utilisation des documents Remerciements il n’y a pas eu depuis près d’un demi-siècle d’augmentation importante de la mobilité sociale des individus. Cette « contre-mobilité » (ou « viscosité sociale ») ajoute à la perpétuation des inégalités sociales de santé entre les générations (les inégalités sociales de santé au Québec, p.117) La perpétuation des ISS, «c’est de l’impossibilité pour les individus d’échapper à l’historicité et à l’appartenance à un groupe» ( Penser la vulnérabilité, p. 19)

Références et ressources Quelques définitions en ligne: Les concepts clé définis par l’OMS suite aux travaux de la commission: http://www.who.int/social_determinants/final_report/key_co ncepts_fr.pdf Des définitions proposées par le guide de l’INPES : http://www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/pdf/1333.pdf Banque de données en santé publique (BDSP) http://www.bdsp.ehesp.fr Glossaire français des principaux termes sur l’équité en santé http://nccdh.ca/fr/resources/entry/english-glossary-of- essential-health-equity-terms

Références et ressources Aïach, P. et D. Fassin (2004). L’origine et les fondements des inégalités sociales de santé. La Revue du praticien, 54, 2221-2227. Banque de données en santé publique (BDSP), consultée en ligne le 27 mars 2017 http://asp.bdsp.ehesp.fr/Glossaire/, École des Hautes Études en Santé Publique, Rennes, France. BIBEAU, G. et S. FORTIN (2008). « Inégalités and médicalisation de la souffrance sociale. Une approche de l’anthropologie de la modernité », in K. L. FROHLICH (ed.), Les inégalités sociales de santé au Québec. Montréal, Presses de l’Université de Montréal, p. 111-139. Bihr, A. et R. Pfefferkorn (2008). Les inégalités sociales de santé. Interrogations, 6, 60-77. Braveman, P. et S. Gruskin (2003). Defining equity in health. Journal of Epidemiology and Community Health, 57(4), 254-258. Braveman, P. et E. Tarimo (2002). Social inequalities in health within countries: not only an issue for affluent nations. Social Science & Medicine, 54(11), 1621-1635. Braveman, P. (2006). Health disparities and health equity: concepts and measurement. Annu. Rev. Public Health, 27, 167-194. Centre de collaboration nationale des déterminants de la santé (CCNDS) (2013). Parlons de l’équité en santé. Antigonish (N. É.), Université St. Francis Xavier. Centre de collaboration nationale des déterminants de la santé (CCNDS) (2015). Glossaire français des principaux termes sur l’équité en santé. Antigonish (N. É.), Université St. Francis Xavier. Dahlgren G. et M. Whitehead (2007), European Strategies for Tackling Social Inequities in Health : Levelling Up – Part 2, Copenhague, WHO-Europe. De Koninck, M., R. Pampalon, G. Paquet et al. (2008). Santé : pourquoi ne sommes-nous pas égaux? Comment les inégalités sociales de santé se créent et se perpétuent. INSPQ, Québec. En ligne : http://www.inspq.qc.ca/pdf/publications/794_Inegalites_sociales_sante.pdf

Références et ressources Fassin D., H. Grandjean, M. Kaminski et al. (2000). « Connaître et comprendre les inégalités sociales de santé. In : Leclerc A., D. Fassin, H. Grandjean, M. Kaminski et T. Lang (dir.) (2000). Les inégalités sociales de santé. Paris : INSERM-La Découverte, coll. Recherches : p. 13-24. Graham, H. (2004). Social determinants and their unequal distribution: clarifying policy understandings. Milbank Quarterly, 82(1), 101-124. Guichard, A. et L. Potvin (2010). « Pourquoi faut-il s’intéresser aux inégalités sociales de santé ? » Dans Potvin, L., M.-J. Moquet et C. Jones (dir.) (2010). Réduire les inégalités sociales en santé, Saint- Denis : INPES, coll. Santé en action : 380 p. Kawachi, I., S. Subramanian et N. Almeida-Filho (2002). A glossary for health inequalities. Journal of Epidemiology and Community Health, 56(9), 647-652. Leclerc, A., D. Fassin, H. Grandjean et al. (dir.) (2000). Les inégalités sociales de santé. Paris : INSERM-La Découverte, coll. Recherches. Leclerc, A., M. Kaminski et T. Lang (2008). Inégaux face à la santé. Du constat à l’action. Paris : La Découverte. Mooney, G. (1999). Vertical equity in health care resource allocation. Sydney, Department of public health and community medicine, University of Sydney. Murray, C., E. Gakidou et J. Frenk (1999). Critical Reflection-Health inequalities and social group differences: What should we measure? Bulletin of the World Health Organization, 77(7), 537-544. OMS (2008). Combler le fossé en une génération: instaurer l’équité en santé en agissant sur les déterminants sociaux de la santé. Rapport final de la Commission des déterminants sociaux de la santé. Genève. En ligne : http://whqlibdoc.who.int/hq/2008/WHO_IER_CSDH_08.1_fre.pdf OMS [en ligne]. Équité http://www.who.int/healthsystems/topics/equity/fr/ (consulté le 26 mars 2017).

Références et ressources Potvin, L., M.-J. Moquet et C. Jones (dir.) (2010). Réduire les inégalités sociales en santé, Saint-Denis : INPES, coll. Santé en action : 380 p. Power, C. et S. Matthews (1997). Origins of health inequalities in a national population sample. The Lancet, 350(9091), 1584-1589. Ridde, V. et F. Ouattara (2015). Des idées reçues en santé mondiale. Les Presses de l’Université de Montréal, Montréal. Roy, B. et M. De Koninck (2013). La recherche qualitative sur les inégalités sociales de santé : le parcours de vie. Rev can santé publique 2013;104(2):e154-e158. Sen, A. (2000). Repenser l'inégalité, coll. L’Histoire immédiate, Paris, Le Seuil. Sen, A. (2002). Why health equity? Health economics, 11(8), 659-666. Social et Sociétal. [En ligne] http://social.societal.free.fr/?p=279, (consulté le 8 août 2009) Wresinski J. (1987). Grande pauvreté et précarité économique et sociale, rapport présenté au nom du Conseil économique et social. Journal officiel : p. 17 En vidéo : Une entrevue réalisée avec Paul Bernard sur le site d’Hinnovic : http://www.hinnovic.org/lang_frperspective-sociologique-des-inegalites-sociales-de-sante- entrevue-avec-paul-bernardlang_frlang_ensociological-perspective-on-social-inequalities-in- health-an-interview-with-paul-bern/#more-461 Un clip du projet DETERMINE sur les inégalités : http://www.youtube.com/watch?v=rMPSHLDL5lA Unnatural Causes: is inequality making us sick?, 2008. Cette série de documentaires, à l’origine présentés sur la chaîne de télévision PBS, traite des inégalités raciales et socioéconomiques dans le domaine de la santé. http://www.unnaturalcauses.org/ Conférence du Pr Michael Marmot au centre Léa-Robach (2009) En ligne : http://www.centrelearoback.org/ assets/html/clr_player_marmot_video.html

Remerciements Comité scientifique organisationnel (CSO) Experts de validation des contenus Chaire Approches communautaires et inégalités de santé (CACIS) Institut national de santé publique du Québec (INSPQ)

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