ULCERES DE JAMBE = causes vasculaires non inflammatoires Module 8 Docteur Géraldine Perceau

DEFINITION Ulcère : Perte de substance cutanée chronique, sans tendance spontanée à la cicatrisation. Exclue les pertes de substances aiguës, le mal perforant et les escarres Complication d’une maladie vasculaire sous jacente, souvent ancienne ou grave.

EPIDEMIOLOGIE Prévalence Coût en santé publique +++ Qualité de vie--- 0.18 à 0.32% (qqs soit l ’étiologie) 1 à 1.3% (maladie ulcéreuse) augmente avec l ’ age : 4 à 5% > 80 ans F>H : longévité et maladie variqueuse++ Coût en santé publique +++ Qualité de vie---

DIAGNOSTIC Repose sur l ’aspect de l ’ulcère l ’aspect de la peau péri-ulcéreuse l ’état circulatoire : axes veineux et artériels l ’interrogatoire (ATCD, médt..) l ’examen général Examens paracliniques

ETIOLOGIES DES ULCERATIONS DE JAMBE Ulcérations vasculaires Non inflammatoires (Veineux, artériels…) Inflammatoires (Vasculites) Ulcèrations non vasculaires

Etiologies des ulcères vasculaires non inflammatoires Veineux ++++ Mixtes +++ Atériels purs + Angiodermite nécrotique + Lymphatiques

Les ulcères veineux Par insuffisance veineuse superficielle primitive = ulcère variqueux Bon pronostic TTT:+chirurgie des varices +et/ou contention Par insuffisance veineuse profonde = ulcère sur syndrome post thrombotique ou phlébitique Mauvais pronostic TTT: +CONTENTION

Dévalvulation la veine superficielle qui présente un reflux : Insuffisance veineuse superficielle

Caillot dans la veine profonde = phlébite profonde : Insuffisance veineuse par syndrome post trombotique

Les ulcères veineux Physiopathologie Stase = hypoxie via plusieurs mécanismes supposés Théorie du piègeage leucocytaire : sécrétion de cytokines toxique sur les tissus Manchon de fibrine péricapillaires = diminue les échanges Hyperperméabilité capillaire = œdème et hémoconcentration donc hyuperviscosité et diminution des échanges et thrombose

Les ulcères veineux Veineux: malléolaire, unique ou multiple, bords mousses, fond fibrineux ou bourgeonnant, peu douloureux sauf atrophie blanche ulcérée

Les ulcères veineux Le tégument péri-ulcéreux dans l ’insuffisance veineuse Œdème Dermite ocre Eczéma de stase ou microbien = dermo épidermite Hypodermite de stase (aïgue ou chronique) Lipodermatosclérose Atrophie blanche Hyperkératose pseudo-verruqueuse Pseudo Kaposi

Dermite ocre

Eczema de stase ou dermo épidermite

hypodermite ou dermo hypodermite de stase

lipodermatoslérose

Atrophie blanche

Hyperkératose et pseudo kaposi

varices

Insuffisance lymphatique secondaire à insuffisance veineuse chronique

Les ulcères veineux explorations - Si varices à l’examen clinique faire un écho doppler veineux : * syndrome de reflux superficiel (Insuffisance vaineuse superficielle) * syndrome de reflux profond (syndrome post- phlébitique) * syndrome obstructif profond ancien ou récent (phlébite aiguë)

Les ulcères veineux traitement - la contention élastique +++, - la sclérothérapie, - la chirurgie d’éveinage, - la rééducation de la marche et de l’articulation tibio-tarsienne - veinotonique et crénothérapie (cure thermale).

Les ulcères veineux La contention Elastique ou non Unicouche ou multicouche Dégressive de la racine des orteils au genou En prenant le talon Sur un membre dégonflé Adapter le chaussage à la contention Si IPS > 0.55 ou pression à la cheville > 50 mmhg

Les ulcères artériels Physiopathologie Lésion par défaut d’apport en oxygène dans les tissus

Les ulcères artériels Artériel:unique ou multiple, dos du pied ou suspendu, bords abrupts et cyanotiques, fond nécrotique, douloureux

Les ulcères artériels La peau périulcéreuse Froide Pale Dépilée Cyanose Onychodystrophie

Les ulcères artériels

Les ulcères artériels Explorations Si un pouls n’est pas perçu ou si le malade présente une claudication à la marche ou des crampes nocturnes évocatrices: * échographie-doppler artériel : niveau et type des lésions, mesure de l’indice de pression systolique (pression tibiale postérieure/pression humérale, normale 1 à 1,3).Etude de l’aorte abdominale (anévrisme, source d’embol vasculaire) * artériographie : précise le siège de l’oblitération, sa longueur, dépiste les plaques athéromateuses (embolisation). Indispensable en pré-opératoire. * mesure de la TCPO2 transcutanée : reflet de l’oxygénation de la peau. Pris en compte pour le niveau d’amputation attention fausse si oedème

Les ulcères artériels traitement - vasodilatateur et analogues de la prostacycline, - traitement chirurgical, - anticoagulants.

Ulcères lymphatiques Lymphatique: Unique circonférentiel, creusant, surinfecté

Les ulcères lymphatiques

L’angiodermite nécrotique entité anatomoclinique définie par une micro-angiopathie non inflammatoire correspondant à une artériolosclérose avec thromboses artériolaires terrain : femme après 60 ans, hypertendue, diabétique localisation suspendue à la face antéro-externe de la jambe, douleurs +++, début par une plaque purpurique ou livédoïde extensive évoluant vers la nécrose, puis une ou plusieurs ulcérations superficielles à bords irréguliers, en carte de géographie. Pricipaux diagnostics différentiels : vasculite>> ulcère artériel

L’angiodermite nécrotique

L’angiodermite nécrotique traitement Principe du traitement : Traitement de la douleur Équilibre tensionnel et diabétique Analogue de la prostacycline Détersion plus ou moins greffe

Complications des ulcères de jambes 1- Dermite de contact ou eczema de contact: - fréquente, érythème vésiculeux, prurigineux, en péri-ulcéreux. - diagnostic différentiel : dermite de stase. - Principaux allergènes : baume du Pérou, Néomycine, antiseptique, lanoline, conservateurs, parfum. - diagnostic étiologique : tests épicutanés.

Complications des ulcères de jambes 2- Surinfection microbienne - présence de germes sur un ulcère non pathologique - pas de prélèvement systématique des ulcères sauf recherche de SARM pour isolement géographique - pas de traitement antiseptique systématique sur les plaies chroniques sinon qqs jours et si infectées - jamais d’antibiotiques locaux - prélever un ulcère si érysipèle, fascéite nécrosante, gangrène gazeuse ou suspicion d’ infection clinique réelle de l’ulcère (rougeur, œdème, suppuration, aggravation, douleur, fièvre.. )

Complications des ulcères de jambes 3- Lésions ostéo-articulaires : - périostite, puis ostéopériostite pouvant aboutir à l’ankylose de la cheville. 4 - Hémorragie : - surtout dans le cadre des ulcères veineux. - traitement par compression prolongée. 5- Survenue d’un carcinome épidermoïde : - rare, mais non exceptionnel. - y penser devant un ulcère chronique sans tendance à la cicatrication, avec caractère très bourgeonnant hémorragique et douleur.

Le traitement local de l’ulcère : 3 phases : - détersion, - bourgeonnement, - réépithélialisation.

- nettoyage à l’eau et au savon, rinçage à l’eau stérile. 1- Phase de détersion : - nettoyage à l’eau et au savon, rinçage à l’eau stérile. - détersion mécanique +++, plus ou moins anesthésie locale. - topiques en fonction : du fond , des exsudats et des berges Alginates Hydrofibres Hydrocolloides Hydrogel si sec plus hydrocolloide ou dalibour

2- Phase de bourgeonnant : - pansement gras (sans baume du Pérou). - interfaces - les hydrocolloïdes (Comfeel, Duoderm), à changer seulement si saturés. - Hydrocellulaires si exsudats ++

3- Phase de réépithélialisation : - pansement gras : Jelonet. - interfaces - penser à la greffe en pastille ou en résille.

C- Traitement de la peau péri-ulcéreuse : 1- Dans les dermoépidermites : - au savon surgras +++, - plus ou moins dermocorticoïdes, - plus ou moins antibiotiques par voie générale, mais surtout CONTENTION.

2- Dans les hypodermites inflammatoires : - discuter antibiothérapie, mais surtout contention +++ 3- Dermatoliposclérose : - difficile à traiter, - contention veineuse.

ETIOLOGIES Ulcères vasculaires non inflammatoires Veineux ++(70%) Mixtes +++ Lymphatiques Atériels purs + Angiodermite nécrotique +