Rôle du pathologiste dans la prise en charge du cancer du rectum Rôle du pathologiste dans la prise en charge du cancer du rectum Pr Ass. A. ELKTAIBI Pr. M. OUKABLI Service d’Anatomie Pathologique Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V - Rabat Tanger 27– 04 – 2018

PLAN D’EXPOSE Conclusion Introduction Phase préanalytique Phase analytique Rôle du pathologiste Diagnostic Détermination stade TNM/ OMS 2010 Facteurs histopronostiques Evaluation de réponse au traitement néoadjuvant Conclusion

INTRODUCTION Problème de santé publique. 2ecause de mortalité par cancer dans les pays occidentaux. Son incidence: ↗↗ 20 dernières années. Pronostic / Radio et chimiothérapie néo-adjuvante Cancérogénèse colorectale Thérapies ciblées

PHASE PRÉANALYTIQUE Salle d’endoscopie Bloc opératoire

PHASE PRÉANALYTIQUE Types de prélèvements Biopsie rectale Polypectomie Mucosectomie Proctectomie Résection abdominopérinéale

PHASE PRÉANALYTIQUE Fixation: formol tamponné à 10% Etude morphologique très correcte Conservation des acides nucléiques IHC Tests moléculaires

PHASE PRÉANALYTIQUE: MACROSCOPIE

Appréciation de l’intégrité du mésorectum PHASE PRÉANALYTIQUE Appréciation de l’intégrité du mésorectum (Quirke)

Proctectomie: mise en condition

PHASE PRÉANALYTIQUE

PHASE PRÉANALYTIQUE

PHASE PRÉANALYTIQUE Le choix des prélèvements Au moins 5 blocs Extension max 12

PHASE PRÉANALYTIQUE Curage ganglionnaire Tous les ganglions. 1GG/ Bloc Moyenne 12 ganglions/pièce opératoire ++ Traitement néoadjuvant les gg souvent moins visible 13

PLAN D’EXPOSE Phase analytique Conclusion Introduction Phase préanalytique Phase analytique Rôle du pathologiste Diagnostic Détermination stade TNM/ OMS 2010 Facteurs histopronostiques Evaluation de réponse au traitement néoadjuvant Conclusion

PLAN D’EXPOSE Rôle du pathologiste Introduction Phase préanalytique Phase analytique Rôle du pathologiste Diagnostic Détermination stade TNM/ OMS 2010 Facteurs histopronostiques Evaluation de réponse au traitement néoadjuvant Conclusion

Rôle du pathologiste Diagnostic OMS 2010 Détermination stade TNM Facteurs histopronostiques Histologiques classiques Moléculaires Evaluation de réponse au traitement néoadjuvant

CLASSIFICATION OMS 2010 DES TUMEURS COLORECTALES Epithelial tumours Premalignant lesions Adenoma Tubular Villous Tubulovillous Dysplasia (intraepithelial neoplasia), low grade Dysplasia (intraepithelial neoplasia),high grade Hamartomas Cowden-associated polyp Juvenile polyp Peutz-Jeghers polyp Carcinomas Adenocarcima Cribiform comedo-type adenocarcinoma Medullary carcinoma Micropapillary carcinoma Mucinous adenocarcinoma Serrated adenocarcinoma Signet ring cell carcinoma Adenosquamous carcinoma Spindle cell carcinomaSquamous cell carcinoma Undifferentiated carcinoma Neuroendocrine neoplasms Neuroendocrine tumour (NET) NET G1 (carcinoid) NET G2 Neuroendocrine carcinoma (NEC) Large cell NEC Small cell NEC Mixed adenoneuroendocrine carcinoma EC cell, serotonin-producting NET L cell, Glucagon-like peptide-producting and PP/PYY-producting NETs Mesenchymal tumours Leiomyoma Lipoma Angiosarcoma Gastrointestinal stromal tumour Kaposi sarcoma Leiomyosarcoma Lymphomas Secondary tumours

Rôle du pathologiste Diagnostic OMS 2010 Détermination stade TNM Facteurs histopronostiques Histologiques classiques Moléculaires Evaluation de réponse au traitement néoadjuvant

Rôle du pathologiste Diagnostic OMS 2010 Détermination stade TNM Facteurs histopronostiques Histologiques classiques Moléculaires Evaluation de réponse au traitement néoadjuvant

Facteurs histopronostiques: Type histologique Grading: bien, moyennement, peu, ou indifférencié Limites latérales Emboles vasculaires et engainements périnerveux Marge circonférentielle= clairance Métastases ganglionnaires Evaluation de réponse tumorale/ TTT Néoadj

Marge de résection circonférentielle Clairance : la distance en mm entre la surface du mésorectum encrée et la structure tumorale la plus profonde. Muqueuse tumeur mésorectum facteur prédictif de la récidive locale +++ 23

Marge de résection circonférentielle Seuil Marge non saine= marge < ou = 1 mm Marge saine = marge > 1 mm Importance de l’examen histologique car après traitement néoadjuvant il n’est pas toujours aisé à déterminer cette marge en imagerie (fibrose++) 24

Statut ganglionnaire – Minimum de 12 GG – Si ce nombre n’est pas atteint, la pièce doit être réexaminée par le pathologiste – Mais parfois impossible d’atteindre cet objectif... ???

Evaluation de la régression tumorale Destruction: des cellules tumorales par le TTT néoadjuvant Evaluation semi-quantitative de la proportion de cellules résiduelles / remaniements (fibreux ou colloïdes) Nombreux systèmes de grading Grade Dworak/ Mandard +++ RCRG: rectal cancer regression grading mRCRG: modified rectal cancer regression grading System RCPath: royal college of pathologiste system TRG: Tumor regression grade autres…. 26

Grades de Dworak: Grade 0 : absence de signe de régression Grade 0 : absence de signe de régression Grade 1: tumeur majoritaire avec fibrose et /ou mucine Grade 2:fibrose ou mucine majoritaire et qq cellules ou structures tumorales Grade 3: très rare cellules tumorales avec fibrose et / ou mucine majoritaire Grade 4: Réponse complète : Absence de cellules tumorales, fibrose/ou mucine uniquement 1 2 3 4 27

Rôle du pathologiste Diagnostic OMS 2010 Détermination stade TNM Facteurs histopronostiques Histologiques classiques Moléculaires Evaluation de réponse au traitement néoadjuvant

Facteurs pronostiques moléculaires Recherche du phénotype MSI Indications : Suspicion syndrome de Lynch Tumeurs de stade II avec facteurs de mauvais pronostic Tumeurs métastatiques Immunohistochimie: (MLH1-PMS2; MSH2-MSH6) téMLH1,MSH2,MSH6,PMS2 Résistance aux chimiothérapies adjuvantes particulières: 5FU Meilleur pronostic pour Tumeurs de stade II éMLH1,MSH2,MSH6,PMS2 Souvent associées à une importante infiltration lymphoide Lien probable avec le meilleur pronostic : bonne réponse immune antitumorale 29

Recherche de Mutations KRAS /BRAF Indication : maladie métastatique Recherche de Mutations KRAS/NRAS/HRASdesprotéMLH1,MSH2,MSH6,PMS2 Protéines RAS: voie de signalisation de EGFR Mutation: marqueur d’agressivité et facteur de résistance aux thérapies ciblées anti EGFR Recherche de Mutations BRAF Gène BRAF: protooncogène impliqué dans les voies de signalisation KRAS-MAPkinase Mutation: facteur de résistance aux thérapies ciblées anti EGFR Chez sujet sans mutation de KRAS 30

Conclusion Pathologiste: primordial dans la prise en charge de CR Diagnostic et l’évaluation de facteurs histopronostiques classiques Biomarqueurs prédictifs de réponse à la thérapie ciblée Phase préanalytique: gestion optimale de matériel Collaboration +++++ 31

Merci Pour Votre Attention