LES INSTABILITES PATELLAIRES Cécile Guénard Dr Franck Marin

CLINIQUE Douleur: surtout en flexion (descente des escaliers, station assise prolongée) Blocage: extension ET flexion impossibles (différent du blocage méniscal) fugace (quelques secondes) Cocontraction réflexe du quadriceps et des ischiojambiers Instabilité: Subjective: sensation de dérobement du genou (contraction réflexe nociceptive du quadriceps) Objective: luxation vraie de la rotule (toujours associée à une hémarthrose lors du 1er épisode) Examen clinique: Parfois, douleur à la palpation du versant interne de la rotule

IMAGERIE (1) Facteurs principaux Facteurs secondaires La dysplasie trochléenne La TAGT La hauteur rotulienne La bascule rotulienne Facteurs secondaires

IMAGERIE (2) Facteurs principaux La dysplasie trochléenne Disparition de la gorge de la trochlée qui devient plate ou convexe. 3 signes radiologiques: Le signe du croisement Le signe du double contour Le signe de l’éperon sus-trochléen

IMAGERIE (3) Facteurs principaux Le signe du croisement: Profil strict Description Croisement anormal entre la ligne du fond de la trochlée et le bord antérieur des 2 condyles.

IMAGERIE (4) Facteurs principaux Le signe du double contour Profil strict Le double contour est la projection de la berge interne de la trochlée Description: Il est pathologique s’il descend sous le signe du croisement.

IMAGERIE (5) Facteurs principaux Le signe de l’éperon sus-trochléen Profil strict Description: Proéminence globale de la trochlée sous forme de spicule au-dessus de celle-ci.

IMAGERIE (6) Facteurs principaux 4 stades de dysplasie trochléenne: Stade A: Signe du croisement mais morphologie normale des versants trochléens en TDM. Stade B: Signe du croisement, éperon sus-trochléen, trochlée plate en TDM. Stade C: Signe du double contour, hypotrophie du versant interne de la trochlée et convexité du versant externe en TDM. Stade D: Stade C avec éperon sus-trochléen et raccordement abrupte entre les 2 berges de la trochlée en TDM.

IMAGERIE (7) Facteurs principaux La TAGT Distance entre la tubérosité tibiale antérieure et la gorge de la trochlée. TDM, 30° de flexion du genou. Superposition d’une coupe passant par le sommet de la trochlée et d’une coupe passant par le centre de la TTA. Pathologique si > 20mm.

IMAGERIE (8) Facteurs principaux TAGT A gauche: normale A droite: pathologique

IMAGERIE (9) Facteurs principaux La hauteur rotulienne Profil strict Mesure de l’index rotulien: AT/AP La rotule est haute si cet index est > 1,2.

IMAGERIE (10) Facteurs principaux La bascule rotulienne Profil avec 30° de flexion Externe 3 aspects de rotule: Profil Faux profil externe Faux profil externe dépassé

IMAGERIE (11) Facteurs principaux La bascule rotulienne TDM Genou en extension Un angle entre le grand axe de la rotule et le plan bicondylien en coupe axiale > 20° est pathologique.

IMAGERIE (12) Facteurs secondaires La dysplasie patellaire 3 types de rotule sont décrits, le type III est dysplasique.

IMAGERIE (13) Facteurs secondaires Genu valgum Antéversion excessive du col fémoral Rotation dans le genou > à la normale Genu recurvatum

CONCLUSION DE L’EXAMEN: 3 POPULATIONS Les instabilités rotuliennes objectives: Au moins un ATCD de luxation rotulienne vraie. Au moins 1 des 4 facteurs principaux en imagerie. Les instabilités rotuliennes potentielles: Pas d’ATCD de luxation rotulienne. Les syndrômes douloureux rotuliens: Pas de luxation, pas d’anomalie anatomique. 3 types: secondaires (post-op, post-traumatique…) primitifs (adulte jeune, adolescent, morphotype en genu valgum (unilat, peu sportif, surcharge pondérale) ou en genu recurvatum (bilat, sportif)) genoux forcés (unilat, 35-40 ans, effort inhabituel, fracture de fatigue du cartilage rotulien, hydarthrose+++)

TRAITEMENT (1) IRO: chirurgie TAGT > 20mm: médialisation de la TTA. Index rotulien > 1,2: abaissement de la TTA Bascule rotulienne > 20°: plastie du vaste interne. … place de la libération latérale arthroscopique de la rotule. >>> efficacité +++ (1% récidive de luxation)

TRAITEMENT (2) SRD: traitement fonctionnel Étirement des groupes musculaires antérieurs et postérieurs de la cuisse. En cas d’échec, faire une arthroscopie pour éliminer une plicae ou un clapet cartilagineux d’autant plus que le lavage en lui-même améliore la symptômatologie dans 50% des cas.

CONCLUSION Bilan radiologique initial: Genoux de face Genoux de profil en flexion (30°) Incidence fémoropatellaire en flexion (30°) S’il y a concordance entre la clinique et les données radiographiques, un scanner est indiqué pour mesurer la TAGT et la bascule rotulienne.

Cas clinique (1) Mme G. , 30 ans. ATCD: Transposition de TTA gauche à 17 ans. HDM: Chute dans les escaliers. Sensation de dérobement du genou gauche sans luxation de rotule objective. Consultation de chirurgie orthopédique: prescription d’un scanner pour évaluer l’intégrité des ailerons rotuliens gauches.

Cas clinique (2) Dysplasie trochléenne: Angle trochléen: Dysplasie si > 150°

Cas clinique (3) TAGT:

Cas clinique (4) Hauteur rotulienne:

Cas clinique (5) Bascule rotulienne :

Cas clinique (6) Dysplasie rotulienne:

Cas clinique (7) Conclusion: Chez cette patiente, la longueur excessive du tendon rotulien est à l’origine de la dysplasie trochléenne.