INFECTION GENITALE A Chlamydia trachomatis DANS LA POPULATION ETUDIANTE Avant l’étude menée par le SIUMPPS à l’université P 5, nous n’avions aucune idée de la prévalence de l’infection génitale à Chlamydia trachomatis dans la population étudiante. Infection qui d’ailleurs ne souciait pas nos étudiants qui ne la connaissait pas pour plus de 95 % d’entre eux. Docteur Bernard Doury - SIUMPPS-Université Paris 5 - 01/2007

Rappel Infection bactérienne sexuellement transmissible Affection ascendante : utérus, trompes, péritoine Asymptomatique dans plus de 70 % des cas Se révèle par ses complications, le plus souvent C’est une bactérie responsable de la plus fréquente des infections bactériennes sexuellement transmissibles C’est une affection ascendante, elle colonise dans un premier temps le bas appareil génital, ce qui nous permet si le diagnostic est porté à ce moment-là, de pouvoir intervenir avant les complications : col et urètre (cervicite, urétrite), corps utérin (endométrite), trompes (salpingite) puis péritoine pouvant donner une péri hépatite à chlamydia (syndrome de Fitz-Hugh-Curtis). C’est un infection peu bruyante puisque dans plus de 70 % des cas, elle ne donne aucun symptôme et se révèle par des complications tardives.

Complications essentiellement chez la femme Salpingite : le plus souvent à bas bruit Douleurs pelviennes chroniques à révélation tardive GEU Stérilité Chez l’homme C. t. dans 5 % des cas entraîne une orchi-épididymite Complications touchant essentiellement la femme Salpingite le plus svt subaiguë, 1/3 des infections basses, L’infection pelvienne haute peut provoquer des séquelles cicatricielles irréversibles au niveau des trompes utérines qui sont la cause de : - 70% des stérilités tubaires (Hillis 1994, Subtild 1994) - 50% des patientes qui sont en FIV pour stérilité tubaire le doivent au Ct . - qui augmentent considérablement le risque de GEU (Henry-Suchet 1995, Hillis 1994) avec risque de décès maternel : actuellement : 2 GEU pour 100 naissances et on estime que plus de 40 % des GEU sont dues à C. t - C. t est également responsable de complications de la grossesse et de ses suites : rupture prématurée des membranes, prématurité, infection du nouveau-né : pneumonies et infections conjonctivales Biblio sélectionnées par l’Anaes « évaluation du dépistage de l’infection génitale basse à C t » février 2003

État des lieux L’IST bactérienne la plus répandue dans les pays industrialisés. Les données de prévalence en France sont rares. C’est l’IST bactérienne la plus répandue dans les pays industrialisés. Dans le monde l’OMS estimait en 2001, à 92 millions, le nombre annuel de nouveaux cas. Les données de prévalence en France sont rares Prévalence = nombre de cas atteints d’une maladie sur une population exposée pendant une période donnée : ex. sur 1000 patients passés dans le service, 50 sont positifs => prévalence = 5% L’incidence : nombre de cas atteints sur une population exposée pendant une période de temps donnée : sur 250 000 F de 30 à 60 ans suivies pdt 3 ans, 700 ont une infection à Ct. L’incidence sera 700/250.000 en 3 ans, soit 3 pour 1000 en 3 ans donc dans l’incidence on inclut des patientes + sur une durée donnée, alors que la prévalence n’inclut que les patientes + à un jour donné (pour l’OMS ON PARLE D’INCIDENCE)

En France les études de prévalence ne concernaient que des populations biaisées : Centres antivénériens Centres de planification familiale Réseau RENACHLA. (Réseau National des Chlamydioses, InVS) Centre de planification familiale : essentiellement lors des IVG (sinon demande de contraception) donc des patientes qui ont eu des accidents de contraception, échec notamment du préservatif si utilisé. RENACHLA : la population asymptomatique n’est généralement pas dépistée et seul le diagnostic posé de façon biologique est retenu (pas les traitements sur salpingite aigue où le germe n’a pas été recherché car AB déjà prescrit ou traitement systématique de partenaire sans prélèvement…)

H. Saint-Louis (1993 et 1995) CDAG (MALKIN 99) 185 femmes consultant en contraception 7,5% sont positives sur 1er jet d’urine 2% pour les plus de 25 ans 8% entre 21 et 25 ans 33% chez les moins de 20 ans 200 demandes d’IVG, 4% sont positives dont : 8% chez les moins de 20 ans CDAG (MALKIN 99) Prévalence 3,7 à 7,1 % dans la population féminine Une des premières études de la prévalence qui utilisait la PCR a été faite à L’hôpital St Louis mais la puissance de l’étude était faible. Dans la population féminine consultant dans des centres de dépistage anonymes et gratuits (CDAG) la prévalence est de 3,7 et 7,1 % (Malkin 1999)

RENACHLA (Réseau National des Chlamydioses. INVS) Le taux d'identification positive en 2000 est de 3% 2,5% chez les femmes avec une prédominance de la classe d'âge 20-24 ans 4,4% chez les hommes avec une prédominance de la classe d'âge 25-29 ans (Goulet 2002 ).

Dans la population de moins de 25 ans sexuellement active la prévalence se situe chez la femme entre 3 et 33% !! chez l’homme à 4 % (les études se limitent au RENACHLA)

Mais pour la population étudiante nous n’avions aucune donnée ?

ETUDES PILOTES L’étude lancée par le Siumpps est la première en France (2003/2004) et la seule concernant les deux sexes (1018) MP de bordeaux (2004)(825) MP de Nanterre (2004-2005)(269) Une étude européenne devrait débuter prochainement !

Prévalence de Chlamydia trachomatis chez les étudiants de l’Université Paris 5 L’étude menée par le Siumpps à Paris 5 a été publiée dans le BEH « bulletin d’épidémiologie hebdomadaire», en octobre 2006, qui vous a été remis dans le dossier du colloque dans le cadre d’un numéro thématique sur la prévalence de C t. Bernard Doury, Baptiste Leurent, Anne Bianchi, Joana Rouvier, Annie Perufel, Josiane Warszawski BEH 3/10/06

Avant tout : un travail d’équipe Siumpps : Médecins : J. Rouvier, B. Doury, F. André, A. Czopp, A. Dressaire, A. Nouvian, M. Serfati. Infirmière : A. Perufel Étudiante et secrétaire : L. Hotmani Inserm : J. Warszawski, B. Leurent Institut Fournier : ° Médecins : A. Bianchi, B. Sednaoui, L. Monfort ° Techniciennes : M.-J. Evrard, J. Broyon Smerep : E. Daydou

OBJECTIF PRINCIPAL globale / sexe / facteurs de risque Estimer la prévalence de Ct globale / sexe / facteurs de risque afin d’évaluer l’ intérêt d’un dépistage systématique ciblé ou non

OBJECTIFS SECONDAIRES Informer les étudiants concernant l'infection à C. t et ses complications Étudier les facteurs de risque Prévenir les complications Rationaliser la pratique du dépistage, en fonction des résultats de l'étude.

Méthode Population : Étudiante de Paris 5 Enquête transversale menée entre mars 2003 et janvier 2005 Dépistage sur premier jet d’urine par PCR Questionnaire anonyme, administré par le médecin Recueil et analyse des données Rendu des résultats Traitements des sujets + et des partenaires

Population 1000 étudiants de Paris 5 Cursus : scientifiques, STAPS, sciences humaines, Droit. convoquée durant leur première année d’inscription Age : 18 à 23 ans   Sexuellement active Sexe ratio = 1 L’effectif détermine la puissance de l’étude en fonction de la prévalence,

Critères d’exclusion Age : < 18 ans, > 23 ans Jamais eu de RS Prise d’AB dans les 15 jours Dernière miction il y a moins d’une heure Étudiants demandeurs, non convoqués +++

Critères analysés Date du prélèvement Age Sexe Cursus Age du premier RS Nombre de partenaires depuis le début et 12 derniers mois, calcul du rapport : nbre de partenaire/ mois Utilisation du préservatif Dépistage HIV Atcd IST Contraception / suivi gynéco / ATCD obstétricaux Signe(s) fonctionnel(s) Avec à chaque l’idée de trouver des facteurs de risque à prévalance élevé

RESULTATS DE L’ETUDE :

Participation des étudiants 84 % des étudiants convoqués sont venus Participation des sujets éligibles : 75 % * Un seul refus directement lié à l’étude a été enregistré n’arrive pas à uriner, rupture de flacon, coursier vient de passer, non proposé par le médecin, sex ratio, refus de l’étudiant

PROFIL DE LA POPULATION ETUDIEE

Effectif /Age /sexe TOTAL 1018 % Filles 507 Garçons 511 18-19 662 65 350 69 312 61 20-21 322 32 148 29 174 34 22-23 3 9 2 25 5 60% des étudiants avaient moins de 20 ans

Age du premier rapport* N(f+g) % Cum. <16 184 18 (15/21) 18 [16-18[ 534 52 70 >=18 300 30(31/27) 100 1018 Attention ne concerne que les étudiants ayant eu des RS (ce n’est donc une moyenne que pour les étudiants ayant eu des RS) Près de 20 % ont eu leur premier RS avant 16ans (15% pour les f et 21% pour les g) <16 ans; f/g : 15%/ 21% ; 16 à 18 ans : f/g 54%/52% ; >=18 : 31et 27 %

Nombre de partenaires depuis le début de la vie sexuelle   N % Cum. 1 374 37 2 224 22 59 3-4 219 21 80 5-10 160 16 96 >10 38 4 100.00 Total 1015 60 % des étudiants inclus ont eu 1 à 2 partenaires et 20 % en ont eu 5 et plus.

Sexualité sur les 12 derniers mois 90 % des étudiants* ont eu des RS 33 % ont eu au moins un nouveau partenaire 18 % ont eu plusieurs partenaires (16 % des F - 20 % des G) 60 % estiment avoir un partenaire régulier (70 % des F - 50 % des G) * Des étudiants inclus

Utilisation du préservatif sur les 12 derniers mois 16 % jamais 41 % parfois 42 % systématiquement mais 17 %* dans un deuxième temps disent ne pas l’avoir utilisé au moins une fois (test hiv) 56 % l’ont utilisé lors du dernier RS 17% de ceux qui disent l’utiliser systématiquement, à la question suivante disent ne pas l’avoir utilisé au moins une fois dans les 12 derniers mois. Cette incohérence se retrouve en fait chez ceux qui ont réalisé un test HIV et ils répondent probablement à la question en faisant référence à leur utilisation systématique du préservatif, avant leur dépistage.

Test HIV 30% ont déjà fait un test HIV alors que 63 % des étudiants inclus ont eu plusieurs partenaires

Antécédents d’IST confirmés par médecin 2 infections à chlamydia 5 infections herpétiques génitales 1 condylome 11 mycoses ??

Contraception dans les 12 derniers mois 77 % : contraception orale 20 % : préservatif 3 % : aucune 6 % des filles n’ont pas eu de RS dans cette période Hommes NC

RESULTATS

PREVALENCE / SEXE Pas de différence entre F et G N n % IC 95% P T 1018 0,4-1,6 F 507 6 1,2 0,2-2,1 0,55 G 511 4 0,8 0,02-1,5 Différence significative à partir de p = < 0,05 Pas de différence entre F et G

Prévalence / âge Ans N n % IC 95% 18 –19 662 6 0,9 0,3-2,0 20-21 322 2 0,6 0,1-2,2 22-23 34 5,9 0,7-19,7 Très mauvais intervalle de confiance entre 22 et 23 ans

Prévalence/âge/sexe Ans filles n/N % garçons 18-19 5/350 1,4 1/312 0,3 20-21 1/148 0,7 1/174 0,6 22-23 0/9 2/25 8 Ce qui rejoint la littérature Augmentation de C. t avec l’âge pour les garçons (p : 0,01) alors que le lien a tendance à s’inverser chez la fille

La prévalence augmente avec la précocité du 1er RS (p = 0,02) n/N % < 17 8/402 2 > = 17 2/616 0,3 Si nous avions testé 40 % des étudiants qui avaient eu leur premier RS avt 17 ans nous aurions dépisté 80 % des étudiants infectés ++++ Pas de différence entre les filles et les garçons

Prévalence à 2,7 % lorsque le premier RS a eu lieu avant 16 ans Le 1er RS avant l’âge de 16 ans est un excellent indicateur (p = 0,0 3) Prévalence à 2,7 % lorsque le premier RS a eu lieu avant 16 ans 0,7 % lorsqu’il a eu lieu entre 16 et 17 ans 0,3 % au-delà

Age du premier RS rapport Freq. % Cum. <16 184 18 [16-18[ 534 51 71 ≥18 300 29 100 Total 1018   seuls 18 % des étudiants ont eu leur 1er RS avant 16 ans

Prévalence tend à être plus élevée Partenaire régulier (p = 0,06) Plus d’un partenaire dans l’année (0,09) Pas de préservatif lors du dernier RS (0,11)

Partenaire régulier actuellement TOUS Partenaire régulier actuellement Testé 1018 Positif 10 % p OUI 586 9 1,5 0,06 NON 398 1 0,3   FEMMES Testé 507 346 5 0,68 139 0,7 HOMMES Testé 511 240 4 1,7 0,05 259

Prévalence et préservatif (p = 0,02) 3,3 % pour ceux qui n’ont jamais utilisé de préservatif dans les 12 derniers mois 0,7 % pour ceux qui l’utilisent occasionnellement 0,4 % si systématiquement A noter qu’aucune femme ayant utilisé le préservatif comme contraceptif dans les douze derniers mois n’a été infectée

Signes cliniques Les 10 sujets infectés étaient asymptomatiques Sauf une femme qui avait des métrorragies, signe clinique retrouvé chez 8 % de la population Confirme que la présence de signe clinique n’est pas un facteur discriminant, et que seul un dépistage systématique permettra une prévention des complications de l’infection à C t

Après ajustement dans une régression logistique Seule restent liés indépendamment au Ct la précocité des RS avant 17 ans et l’âge > 20 ans chez les garçons alors qu’il tend à s’inverser chez la fille

EN CONCLUSION

Garçons : 0,8 % [0.02 ; 1.5] Filles : 1,2 %[0.2 ; 2.1] PREVALENCE FAIBLE Garçons : 0,8 % [0.02 ; 1.5] Filles : 1,2 %[0.2 ; 2.1]

0,4 1 1,6 Femmes uniquement 1Bordeaux (825) 1,4 2,4 3,5 2Paris 5 (507) 0,2 1,2 2,1 ( ) 3Paris 10 (269) 0,7 2,6 4,5 Les trois études menées sur trois centres différents par 3 équipes différentes sur un mode de recrutement proche dans les centre de médecine préventive de Bordeaux et Nanterre Ces études sont publiées dans le N° thématique du BEH qui vous a été remis. Les INTERVALLES DE CONFIANCE se recoupent BEH 3 oct 2006, N° thématique – Chlamydia trachomatis : 1 : B. Barbeyrac; 2 : B. Doury; 3:N. Boo

prévalence globale chez les filles des Universités de Paris 51 Paris 102 Bordeaux3 Effectifs : 1601 2,1% [IC95% : 1,4-2,8] BEH 3 oct 2006, N° thématique – Chlamydia trachomatis : 1 :B. Doury; 2 :B. Barbeyrac 3:N. Boo

Identification des facteurs de risque Limitée par la faiblesse de l’effectif qui avait été déterminé pour une prévalence attendue de 3 % à 5 %

Principal facteur de risque précocité du premier RS pour les deux sexes, ceci est indépendant du nombre de partenaires de l’usage du préservatif

Dans cette étude 90 % des sujets positifs étaient asymptomatiques Ceci plaide pour un dépistage systématique ciblé, ainsi que le conseille l’Anaes*. *Anaes, février 2003;disponible sur http://www.anaes.fr

Un dépistage ciblé sur la précocité de la sexualité : avant 16 ans Pourrait être envisagé Dans ce sous groupe la prévalence est de 2,7% Ce critère n’a qu’une sensibilité de 50 % avec une spécificité de 82 % Si l’on rajoute comme critère « un partenaire régulier au moment du prélèvement » la sensibilité ne change pas et la spécificité passe à 89 % 50 % sensibilité => on ne dépistera que 50 % des + 89 % de spécificité = 89 % des + auront ces critères mais comme population très étroite on ne dépistera pas 50 % des+

Avant tout : un travail d’équipe Siumpps : Médecins : J. Rouvier, B. Doury, F. André, A. Czopp, A. Dressaire, A. Nouvian, M. Serfati. Infirmière : A. Perufel Étudiante et secrétaire : L. Hotmani Inserm : J. Warszawski, B. Leurent Institut Fournier : ° Médecins : A. Bianchi, B. Sednaoui, L. Monfort ° Techniciennes : M.-J. Evrard, J. Broyon Smerep : E. Daydou