Evaluation du PLACENTA par IRM H Evaluation du PLACENTA par IRM M Tebache CHR de la Citadelle Liège

INTRODUCTION IRM examen de seconde intention Utilité démontrée dans pathologies foetales Exploration de utérus et annexes foetales Illustration de son rôle dans troubles adhésion placenta Techniques: séquences pondérées T1 et T2, voire séquence de diffusion, sans gadolinium Brièvement, l’histoire de la Résonance Magnétique Nucléaire (RMN) commence avec la description du phénomène de résonance par Bloch et Purcell en 1946. Au cours des premières décades (depuis les années 50 jusqu’aux années 70), la RMN est avant tout développée en tant qu’outil analytique par des physiciens, chimistes et biologistes. C’est une technique de spectroscopie, et non d’imagerie. Dans les années 70, l’intérêt pour les applications médicales va croissant. La technique d’imagerie proprement dite se développe, et la première image d’un être humain est enregistrée. Dans les années 80, des progrès importants sont réalisés en matière de résolution temporelle et spatiale, et l’usage de l’Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) devient prépondérant pour les examens cliniques. Enfin, dans les années 90, l’IRM fonctionnelle se développe pour la détection de l’activité neuronale, et donc l’étude du fonctionnement du cerveau.

Avantages de l’IRM Large champ de vue Contraste tissulaire élevé Étude multiplanaire Moins dépendante du morphotype de la patiente Avantage en cas placenta postérieur Moins opérateur dépendante Technique non irradiante

Inconvénients de l’IRM Mouvements respiratoires maternels Tolérance du décubitus dorsal Contraste tissulaire myomètre-placenta pas toujours élevé Myomètre très aminci en regard placenta

Troubles d’adhésion Placenta accreta: absence diffuse ou localisée de caduque basale, trophoblaste envahissant superficiellement le myomètre Placenta increta: villosités trophoblastiques plus en profondeur dans myomètre ( invasion non transmurale) Placenta percreta: invasion séreuse et/ou tissus environnant l’utérus (invasion transmurale avec envahissement organes adjacents) Prévalence 1/2500 accouchements (Miller Am J Obstet Gynecol 1997)

Facteurs favorisants Placenta praevia Antécédents césarienne, myomectomie, curetage abrasif Âge maternel, multiparité Aucune cause dans 30% cas (Boog G, 2003)

Facteurs favorisants Antécédent césarienne Trouble adhésion placentaire % (n=143) 0.2 1 0.3 2 0.6 3 2.3 4 5 ou plus 6.7 Antécédent césarienne Praevia-accreta% N=29 Clark 1985 Praevia-accreta % N=91 MFMU 2006 5 3.3 1 24 11 2 47 40 3 61 4 ou plus 67 Bauer semin Perinatol 2009

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a b c d e f g h i 7 weeks 22 weeks 32 weeks Tissue Harmonic Imaging Tissue Imaging + Doppler Doppler Myometrim (M) M M 7 weeks Placenta (P) P P a b c P M P M P M 22 weeks d e f P M P M P M 32 weeks g h i J.-P. SCHAAPS U.Lg CHR CITADELLE Liége BELGIUM

Placenta normal

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Placenta normal

Placenta normal

Placenta normal

Placenta normal

Placenta normal

Placenta normal

Sémiologie échographique Interface vésico-utérin Sens 20% VPP 75% Comstock Lacunes placentaires Sens 79% VPP 92% Finberg Disparition espace clair rétroplacentaire Sens 7% VPP 6% Comstock Epaisseur myomètre 1mm Twickler Doppler couleur Sens 100% VPP 83%Lerner Sens 82% VPP 87,5% Chou

Sémiologie IRM Amincissement ou non visualisation du myomètre en regard placenta Lacunes placentaires Oblitération espace vessie-myomètre Irrégularité paroi vésicale Déformation contours utérins Hétérogénéité signal placentaire ( hémorr ou flux) Bandes placentaires linéaires hyposignal en T2

PLACENTA PERCRETA

PLACENTA PERCRETA

PLACENTA PERCRETA

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G19 P4

PLACENTA ACCRETA

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RCIU

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Fiabilité IRM Warshak (Obstet Gynecol,2006): Echo: sensib 77% spécif 96% IRM: sensib 88% spécif 100% VPN IRM supérieure dans percreta par rapport accreta Topographie post est une limite de l’écho But de IRM est aussi de compenser les performances de l’écho en termes de sensibilité et de valeur prédictive positive

conclusions Recours en seconde intention à IRM dans placentas mal évaluables par écho (postérieur, échogénicité) ou écho non conclusive Utilité de IRM dans réduction des faux positifs écho IRM permet augmenter spécificité du dépistage mais sensibilité à améliorer Suivi IRM après traitement conservateur: évaluation fiable et reproductible du résidu trophoblastique et de sa vascularisation.

conclusions Echographie négative: excellente VPN Echographie diagnostique formellement un trouble adhésion Echographie suspecte un trouble adhésion Placenta mal évaluable (posterieur, morphotype, échogénicité)