Anesthésie et estomac plein

Objectifs Définir « l’estomac plein » et le risque d’inhalation pulmonaire Connaître les facteurs de risque d’inhalation pulmonaire et les situations à risque Rappeler les règles du jeûne préopératoire et les bases de la prémédication Choisir la technique anesthésique et définir la conduite de l’anesthésie générale

Introduction "Estomac plein“: - situation où la période classique de jeûne préopératoire n’a pas pu être respectée - situations où l’anesthésiste ne peut garantir la vacuité de l’estomac et où le risque d’inhalation pulmonaire périopératoire est élevé

Inhalation pulmonaire Premier décès par inhalation en 1848, 12 mois après la première AG à l’éther pratiquée par Morton. Mendelson en 1946 décrit le mécanisme et les conséquences de l’inhalation pul de liquide gastrique: Syndrome de Mendelson: inhalation de liquide gastrique plus ou moins pur et de pH < 2,5 Inhalation de grosses particules alimentaires pouvant générer asphyxie, atélectasie et infection secondaire Inhalation de liquide gastrique à bas bruit responsable de pneumopathie postopératoire.

Inhalation pulmonaire Inhalation pulmonaire: complication rare, mais grave Incidence:0,7 à 9/10 000 anesthésies (3/10000) Morbidité: 1/10000, Mortalité0,1/10000 anesth. Estomac plein: important facteur de risque d’inhalation pulmonaire  bien connaître les situations à risque pour utiliser les mesures préventives et les techniques anesthésiques adéquates

Objectifs Définir « l’estomac plein » et le risque d’inhalation pulmonaire Connaître les facteurs de risque d’inhalation pulmonaire et les situations à risque Rappeler les règles du jeûne préopératoire et les bases de la prémédication Choisir la technique anesthésique et définir la conduite de l’anesthésie générale

Facteurs de risque Trois conditions: 1-volume suffisant et contenu gastrique acide (volume supérieur à 25 ml (0,4ml/kg) et pH inférieur à 2,5) 2-présence d’un reflux gastro-oesophagien 3-absence de protection des voies aériennes

Situations à risque Pathologies digestives responsables d’une altération du tonus du SIO et d’une diminution de la vidange gastrique Pathologies neurologiques Grossesse Chirurgie urgente, intubation difficile Obésité, diabète, traumatisme, tabac… Non respect des règles du jeûne préopératoire

Objectifs Définir « l’estomac plein » et le risque d’inhalation pulmonaire Connaître les facteurs de risque d’inhalation pulmonaire et les situations à risque Rappeler les règles du jeûne préopératoire et les bases de la prémédication Choisir la technique anesthésique et définir la conduite de l’anesthésie générale

Règles du jeûne préopératoire Pas d’aliment solide le jour de la chirurgie Liquide clair jusqu’à 3 heures avant chirurgie Recommandations ASA, en l’absence de situation à risque: liquides clairs 2h lait maternel 4h lait d’origine non humaine 6h repas léger 6h

Avant l’induction : vacuité gastrique Plus l’estomac est vide, plus le volume du liquide inhalé sera faible: échographie++ Technique Vidange gastrique : sonde à double lumière (…) Accélérateur transit gastrique: anti-émétiques: métoclopramide (-), droleptan* érythromycine (200 mg 1 h avant induction)

Prémédication Médication permettant de diminuer l’acidité et le volume du résidu gastrique Anti-acides:citrate de sodium molaire 0,3 (délai d’action 15 mn, durée 3 h) Anti-ulcéreux: délai d’action sup. 30 mn, durée longue. Formes effervescentes associant anti-ulcéreux et citrate de sodium IPP: non compatible urgence (4 h avant chirurgie)

Objectifs Définir « l’estomac plein » et le risque d’inhalation pulmonaire Connaître les facteurs de risque d’inhalation pulmonaire et les situations à risque Rappeler les règles du jeûne préopératoire et les bases de la prémédication Choisir la technique anesthésique et définir la conduite de l’anesthésie générale

Technique anesthésique ALR+: technique de choix, quand c’est possible chirurgie orthopédique périphérique OPH Césarienne AG: pour le reste deux temps critiques -induction anesthésique et -phase de réveil

Induction anesthésique Procédure délicate nécessitant au moins deux personnes et une parfaite coordination Préparation de la salle: aspiration efficace+++ Préalable: évaluation clinique, critères d’intubation difficile bilan biologique et réanimation initiale anti-acide vacuité gastrique (Aspirationdu contenu gastrique avant induction) controversée Séquence d’induction rapide+++

Séquence d’induction rapide Consiste à mettre en place le plus rapidement possible une sonde d’intubation, afin d’assurer une bonne protection des voies aériennes Trois éléments indispensables: -préoxygénation -manœuvre Sellick -administration IV d’anesthésiques puissants et d’action rapide

Séquence d’induction rapide Préoxygénation efficace (période de 3 mn en ventilation spontanée ou 4 inspirations forcées) Manœuvre de Sellick: avant l’induction et maintien jusqu’au contrôle de la bonne position de la sonde d’intubation Utilisation d’anesthésiques appropriés

Pré oxygénation : en pratique Ventilation spontanée 3 min, FiO2 = 100% Circuit machine+++, étanche+++ Monitorage FteCO2 (étanchéité) FteO2 (>90%)

La Manœuvre de Sellick But: Limite: prévenir l’inhalation du contenu gastrique lors de l’induction en augmentant la pression du sphincter supérieur de l’œsophage Limite: Pas d’étude clinique solide démontrant son efficacité

La Manœuvre de Sellick Où: Comment: Quand: Combien: En avant cartilage cricoïde En regard corps vertébral de C6 Comment: Main dominante Pouce et majeur fixent le cartilage sur la ligne médiane Index exerce une pression perpendiculaire à l’axe du rachis 2ème main sous le rachis () Quand: Début avant l’induction Fin après l’intubation en place et ballonnet gonflé Combien:

La Manœuvre de Sellick Contre-indications Traumatisme laryngé Traumatisme rachis cervical Vomissements actifs Corps étranger VAS Trachéostomie Diverticule pharyngé

La Manœuvre de Sellick: situations difficiles Difficulté non prévue d’intubation ? Maintenir la PC tant que le patient n’est pas intubé Mobilisation du larynx Ventilation au masque si désaturation La PC réduit le risque d’insufflation gastrique Si ventilation difficile au masque relâcher alors la P.C.  ce qui prime c’est l’oxygénation Vomissements

Séquence d’induction rapide Critères de choix des agents anesthésiques: -administration IV -action puissante -action rapide -dépression des réflexes pharyngo-laryngés et des centres vomissements

Quel agent d’induction ? Délai d’installation court (< 45 s) Propofol++, thiopental++, Étomidate, kétamine, Benzodiazépine : NON Si hémodynamique instable Étomidate (0,3 mg/kg) Kétamine (2 – 3 mg/kg)

Morphinique avant l’intubation ? Contre Effet émétisant,  fréquence des vomissements  de la durée d’apnée Pour  de la réponse hémodynamique à l’intubation Eclampsie HTIC  de la qualité des conditions d’intubation

Quel curare ? Un délai d’action court (< 60 s) D’excellentes ou de bonnes conditions d’intubation dans 100 % des cas Une durée d’action brève (reprise VS): suxaméthonium

Quel curare ? Les alternatives au suxaméthonium  la dose initiale de curare non dépolarisant La dose d’amorce ou "priming dose"  Le rocuronium: Conditions d’intubation comparables à 1 mg/kg Mais Durée d’action clinique > 50 min : antidote disponible % d’intubation difficile  dans l’urgence L’intubation sans curare: Intubation vigile: (intubation difficile) …

Séquence d’induction rapide Hypnotiques: thiopental+++, étomidate propofol Curares: succinylcholine+++ peu d’alternatives ( rocur., mivacur…) Morphiniques: -pas de place, sauf terrain particulier -alfentanil, rémifentanil Intubation vigile: une alternative possible (intubation difficile)

Phase de réveil Le risque d’inhalation persiste lors du réveil (le risque serait même plus élevé lors de l’extubation que l’induction) prémédication à base de médicaments couvrant la période per et postopératoire vidange gastrique peropératoire extubation réalisée chez un patient bien réveillé et complètement décurarisé (Td4 > 90%), retour réflexes de déglutition, protection des VAS

Conclusion Les situations à risque d’inhalation sont multiples La prévention de l’inhalation passe par une prémédication efficace et une technique anesthésique appropriée Quand elle peut être réalisée, L’ALR représente la technique de choix En cas d’AG, préoxygéner correctement, utiliser la manœuvre de Sellick et administrer en IV les agents anesthésiques puissants et d’action rapide

La séquence d’induction rapide Propofol, Thiopenthal Laryngoscopie Intubation Suxi Ballonnet gonflé Perte de conscience 3 capnogrammes Pré O2 (3 min) FeO2 > 85 % T0 T0 + 30 sec T0 + 90 sec T0 + 150 sec 10 N 30 N Manœuvre de Sellick