Cushing PPNAD 26/07/1997 4 ans …. 14 ans

4 ans prise de poids rapide (5 kg en 6 mois), taille OK, AO 3ans1/2 syndrome de Cushing clinique, obésité faciotronculaire, pilosité corporelle HTA

Biologie CLU 518 et 1240 µg/24h Cycle aboli Cortisol 200-257 ng/ml ACTH 2-3 pg/ml 17OHProgestérone 0,72 ng/ml Testo 0 SDHA 0,87 ng/ml D4 A 1,29 ng/ml Rénine 7 pg/ml Aldostérone 1 ng/l

freinage faible négatif CLU 311 µg/24h CRF sans réponse Dg de Sd de Cushing ACTH indépendant

Imagerie IRM hypophysaire normale, Echo Scanner et IRM abdominaux normaux Scinti au Noriodocholestérol : sécrétion bilatérale symétrique Diagnostic de dysplasie micronodulaire (pigmentée) des surrénales (PPNAD)

Traitement Mitotane 3g/j puis diminution progressive Insuffisance surrénnalienne dès 15° jour du ttt : Cortisol 8h 7 ng/ml ACTH 12,7 pg/ml CLU <2, début Hydrocortisone Amélioration clinique rapide (poids, peau, infiltration faciotronculaire) TA normalisée à 2 mois, Mitotane diminué puis arrêt complet après18 mois Hydrocortisone maintenu à dose substitutive

Etiologie ? Sd Mc Cune Albright ? Recherche mutation protéine Gs négative Syndrome de Carney ? Analyse gène PRKR1A : normal Echo cœur et thyroide normales

Evolution 6 ans à 13 ans Insuffisance surrénalienne persistante, Traitement Hydrocortisone substitutif Apparition de lentigines périoculaires Retard pubertaire CLU sous ttt 30 µg/24h / CLU sans ttt 10 SDHA < 30 ng/ml Cortisol 8h 20 – 50 ng/ml

1 3 ans 1/2 CLU 100 µg/24h à 12 ans ½ (à1mois 25µg) Prise de poids, modif morphologique, céphalées, TA limite haute Croissance pubertaire médiocre

Biologie CLU 218 µg/24h SDHA 30 (à 13 ans) 34 68 ng/ml D4A 0,63 ng/ml Testo 0,13 ACTH < 1

Cycle Cortisol (ng/ml) CLU (µg/24h) 98 (55 48) 218 (40 30) 12h 81 16h 74 20h 78 0h 79 (62 50) J1 freinage0,5mgx4 50 23 J2 freinage0,5mgx4 64 20 J3 freinage 2mgx4 103 120 J2 freinage 2mgx4 136 171

Dg : reprise de l’hypercorticisme Stimulation paradoxale sous DXM = PPNAD Scanner surrénales Nal Et Histoire familiale : Père lentigines, pas de pathologie connue Gd père paternel : lentigines ++, avait un ttt par cortisone pour ?? , décès brutal à 51 ans Analyse J Bertherat gène PDE11A …

Surveillance / 8 jours CLU 25 32 <6 <6 µg/24h Cortisol salivaire ng/ml (8h: <7 23h: 0,2-2,1) 8h : 2,5 1,5 2,0 1,4 23h : 1,7 1,5 1,7 2,0 Holter TA normal Asthénie

Cycle à 1 mois Cortisol (ng/ml) ACTH (pg/ml) 13 10 20h 5 0h 15 8 4h 14 3 8h 21 12h

SDHA < 30 D4A 0,37 Reprise de dose faible d’hydro 10 mg/j (8 mg/m²/j) puis 12,5 (10)

Au total … Reprise d’une sécrétion cortisolique cyclique Phase d’hyper et d’hypocortisolisme Ttt substitutif … en attendant la chirurgie … Surveillance cœur, thyroïde, hypophyse