Artériopathies des membres inférieurs et toxiques Staff EPP Médecine Vasculaire 7 janvier 2008 S.Blaise

P Stéphane , 43 ans Plaie du premier orteil droit depuis 3 ans ATCD de chirurgie d’hallux valgus en 2004, curetage osseux en avril 2005 Clinique: ischémie chronique 1er orteil D, pas de pouls distaux bilat ATCD: néant Biologie: NFS, plaquettes, iono, urée créat, glycémie, bilan hépatique CRP N Cholestérol total 1,46 g/l (LDL 0,85 g/l, HDL 0,45 g/l, Trigly 0,81 g/l) Homocystéinémie: 10,4 mol/l Sérologies VIH 1 et 2, hépatites B et C, rickettiose Bilan auto-immun + SAPL N Bilan de thrombophilie N

Paraclinique: Rx pied: pas d’ostéite IPS: 1 à droite, 0,8 à gauche Echo-doppler artériel des membres inférieurs: athérome des trépieds fémoraux, médiacalcose fémorale superficielle bilatérale. ectasies poplitées bilatérales (12,5 mm),plaques calcifiées poplitées. Artères jambières petites sténosées (un axe perméable à droit), art TA hypoplasique à gauche avec les 2 autres axes perméables TCPO2: à D : 11 décubitus à G : 8 décubitus 47 assis 72 assis Pression d’orteil non réalisable Artériographie: surcharge athéromateuse pariétale des artères fémorales. Anévrisme poplité G. Un seul axe perméable à D comme à G Habitus: Tabac 7 PA Cannabis : prise régulière

Prise en charge Traitement médical: Cure de prostanoïde Iloprost (antiagrégant et vasodilatatrice) de 28 jours Soins locaux Traitement antalgique Anti plaquettaire Hypocholestérolémiant IEC Éducation thérapeutique Correction des facteurs de risque Sevrage Traitement chirurgical: non indiqué Sauf: sympathectomie pontage distal éventuel sauvetage de membre amputation

Toxicomanie et pathologies cardiovasculaires Tous les territoires: cardiaque, coronaire, cérébral, vasculaire périphérique Pathologies associées: VIH, contamination virale ou bactérienne etc… Physiopathologie complexe: toxicité effet vasculaire propre, vascularite, thrombose polytoxicomanie (tabac, OH), cocaïne + alcool = cocaéthylène qui potentialise l’effet toxique de la cocaïne Rôle des excipients Point commun: arsenic?

Les toxiques Tabac Cannabis: D9-tétrahydrocannabinol (D9-THC) Herbe (marijuana) résine (Haschisch ou shit) distillée (Huile) haute concentration (nederweit ou skunk aux pays bas) Ajout de tabac: joint (cigarette), kif (pipe), autre préparation (mahjoun) Physiopath: Augmentation de la FC? Vasodilatation vx

Cannabis: Pathologies: Artérite juvénile : cannabis? arsenic? (épidémiologie asiatique) Syndrome de Raynaud et nécrose digitale (vasospasme, thrombose artérielle) Vandhuick J M V 2004

Cocaïne Erythoxylon coca Physiopath: Vasoconstriction avec risque de nécrose (cloison nasale) par augmentation de la production d’endothéline et diminution de production de nitrite d’azote (puissant vasodilatateur) Augmente l’agrégation plaquettaire et la formation d’un thrombus Augmente la fréquence cardiaque, HTA, ↑ la contractilité du VG Possible vascularite nécrosante ou à éosinophiles (cérébrale++)

Cocaïne Pathologies: Coronaropathie sur artères saines, dysfonctionnement myocardique (HVG? IDM?myocardite) Vandhuick J M V 2004 Athérosclérose accélérée troubles du rythme (bradycardie sinusale à torsade de pointe, dus à abaissement du seuil de fibrillation) Dissection carotidienne aortique ou rupture aortique ( via poussée HTA liée à effet sympatomimétique) AVC: pas impliqué dans les AVC ischémique mais dans les AVC hémorragiques et vasospasmes. Possible thromboangéite oblitérante via les substances associées (arsenic) Thrombose artérielle et veineuse périphériques (profonde et superficielle), artères viscérales, AOMI

Cocaïne Pathologies: Syndrome de Raynaud et nécrose digitale (vasospasme, thrombose artérielle) Vandhuick J M V 2004 Mort subite

LSD diéthylamide de l’acide lysergique Occlusion carotidienne Vandhuick J M V 2004 Artériopathie des membres inférieurs Combemale British J Derm 2005 Amphétamines Methamphetamine (speed) Methylenedioxymethamphetamine (MDMA ectasy) Methylenedioxy-ethamphetamine (MDEA eve) Physiopath: Effets vasoconstricteurs (activation sympathique (noradrénaline), dopamine, sérotonine): aggrave la fonction endothéliale Induit activation des cellules endothéliales et leucocytes, possible CIVD Anapath: angéite nécrosante , petites et moyennes artères avec infiltrat inflammatoire, nécrose fibrinoïde

Gamma hydroxybutyrate de sodium « ecstasy liquide » Amphétamines Pathologies: Bradycardie, hypotension, HTA transitoire, arythmogène artériopathie des membres inf 1-phenylethylamine Combemale British J Derm 2005 methamphetamine Leithäuser Heart Vessels 2005 vascularite nécrosante (cérébrale++) Gamma hydroxybutyrate de sodium « ecstasy liquide » puissant inhibiteur du système nerveux psychotrope dépresseur utilisé comme anesthésique hypnotique et dans le traitement de la narcolepsie

Arsenic: Point commun entre tabac, cannabis et cocaïne Métaux lourds chauffé  gaz = arsine Préparations chinoises et coréennes: colorant, antifungique dans les tapisseries, industrie du verre, pesticides et tabac, gaz militaire « Lewisite » Vandhuick J M Vasc 2004 AOMI IDM? AVC? Athérosclérose carotidienne Vandhuick J M Vasc 2004 Problème de santé publique en Asie (Inde, Bangladesh)

Artériopathies des membres inférieurs Déf: AOMI: IPS ≤ 0,9 Pb des artériopathies non athéromateuses: troubles trophiques et atteintes très distales IPS parfois normaux. Gradient cheville-orteil. AOMI Non athéromateuse Buerger Artérite au cannabis Artérite à la cocaïne

Maladie de Buerger Thromboangéite oblitérante Définition: artériopathie inflammatoire segmentaire et occlusive Artères de petit et moyen calibre Veines des membres Homme jeune fumeur Diagnostic d’élimination Rare 7/100 000 des hommes – de 45 ans Jacq EMC 2000 Formes féminines ≤ 1% 5% des AMI en Europe 3% des occlusions artérielles périphériques Europe de l’Est, Asie ++, Inde

Critères diagnostiques

Etiologies Tabac: hypersensibilité à certains composants du tabac (action vasoconstrictive de la nicotine, AC vis-à-vis de paroi vasc? ) Arsenic ? Forme endémique à Taiwan (forte [c] d’arsenic dans l’eau), forte [c] dans cigarettes roulées en Asie alors que tx contrôlé en Europe depuis 1957 Tx buerger 6% en Europe, 60% en Inde, Japon et Corée Facteurs immunologiques: système d’histocompatibilité tissulaire: Ac anticollagène? Anti élastine? Antilaminine ? Présence CIC ? Prédisposition génétique: HLA A9, B5 +/- B12, DRW6 DR4

Artérite au Cannabis Premiers cas en 1960 « Arterite du Cannabis indica » Sterne Arch Mal Cœur 1960 50 cas en 2007 Peyrot JEADV 2007 Sous type de Buerger? Points communs: artériopathie de l’homme jeune ischémie douloureuse distale du membre inf (3 cas au mb sup) nécrose pulpaire ou digitale, association avec Raynaud et thromboses veineuses Topographie distale sous le genou, bilatéral Diagnostic d’élimination des autres artériopathies

Forme clinique: Moindre fréquence des troubles trophiquesSauvanier J M Vasc 2002 Sujet + jeunes Sauvanier J M Vasc 2002 + proximal que distal ? Combemale British J Derm 2005 Pauvre collatéralité Combemale British J Derm 2005 Absence d’aspect en tire-bouchon Aspect anapath: thrombose et endartérite avec infiltrat mononucléé et neutrophilique, inflammation de la média, fragmentation de LEI Peyrot JEADV 2007 ≠ Buerger: phase aigue: thrombus hypercellulaire avec microabcès et cellules géantes thrombus organisé épargnant la paroi artérielle phase sub-aigue : thrombus organisé avec inflammation modérée architecture de la paroi vasculaire préservée à tous les stades Combemale British J Derm 2005

Aspect physiopath: Effet vasoconstricteur du D9THC Tabac toujours associé, souvent modéré (20 cigarettes/jour) Pas d’autres toxiques associés Souvent taux bas de cholestérol (inhibition de 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme 3 reductase par le cannabis)

Peyrot JEADV 2007

Artérite à la Cocaïne Imputabilité dans l’artériopathie Mader Arch Int Med 2000 Cas de Léo Buerger ? 1908 consommation cocaïne très répandu.

Discussion Problème nosologique Prise en charge de la toxicomanie Place des patients avec artériopathie non athéromateuse dans le programme d’Education thérapeutique

Pb nosologique Historique: Léo Buerger 1908 : consommation coca, cocaïne très répandu. 1960: artérite au cannabis ? Combemale British J Derm 2005 Artérite à la cocaïne ? Seinturier J M Vasc 2006 Artérite « au cannabis » : toujours tabac associé AOMI ? Buerger ? : 21 % des Buergers de la série de Sauvanier consommaient du cannabis Sauvanier J M Vasc 2002 Atteinte proximale suffit-elle à justifier une entité à part? Plutôt sous type de Buerger? (effet synergique Tabac + cannabis) Amélioration après sevrage cannabis sans sevrage tabac Combemale British J Derm 2005

Artérite « aux toxiques »: problème des associations de toxiques « self made » Artérite à l’Arsenic? Point commun à Buerger et Cannabis Présent à des tx non contrôlés dans les préparations « self made »

Traitement Traitement médical de l’artériopathie et des facteurs de risque Dosages de toxiques ? Dosages ? Screening toxicologique dans certains articles (cannabis, opioides, cocaine, amphetamine) Sevrage +++ Prise en charge psychologique spécifique?: profil de dépendance Pb de la polytoxicomanie Pb lié à l’antalgie: augmentation de consommation des toxiques ? Utilisation de morphiniques ? Filière spécifique dans l’éducation thérapeutique?

« En marche » pour les patients souffrant d’AOMI - Réseau Granted Programme d’éducation thérapeutique et de rééducation pour les patients souffrant d’AOMI - Réseau Granted - C0 : consultation de bilan médical Test de Strandness, épreuve d’effort Avis et bilan cardiologique CMC Rééducation en hospitalisation 3 semaines - C1 : consultation d’orientation bilan partagé par le patient et le médecin Parcours personnalisé d’éducation et de rééducation Dossier d’éducation remis au patient Consultations Diététique Tabacologie (circuit habituel) Ateliers (un ou plusieurs selon C1) Atelier 1 : « Vous souffrez des jambes, pourquoi ? » Atelier 2 : « La maladie des artères, c’est quoi, d’où ça vient et comment peut-on la contrôler ? » Atelier 3 : «Tout savoir sur votre traitement » Atelier 4 : « La meilleure façon de marcher » Atelier 5 : « En route vers l’équilibre alimentaire - C2 : consultation d’objectifs (évaluation médecin et patient conviennent d’objectifs à atteindre à 3 mois et des moyens pour y parvenir) 1 à 3 mois après C1 - C3 : consultation de bilan (médecin et patient évaluent l’atteinte des objectifs et de la suite à donner au programme) 3 mois après C2