DESC Réanimation Médicale 29.01.2010 VIGHETTI Arnaud (2ème année) Pneumopathies Acquises sous Ventilation Mécanique : Diagnostic & Antibiothérapie DESC Réanimation Médicale 29.01.2010 VIGHETTI Arnaud (2ème année)

Epidémiologie Prévalence 9 à 27 % des patients intubés Am J Respir Crit Care Med,2005 1ère cause d’infection nosocomiale de réanimation Vincent, JAMA, 1995 2d cause d’infection nosocomiale des patients hospitalisés Surcoût de 6000 à 8000 euros par épisode Mortalité variable de 24 à 76% Augmentation de la mortalité en réanimation Heyland, AJRCCM 1999

Guidelines

Définition Infection pulmonaire survenant après 48 heures de ventilation mécanique L’incidence augmente avec la durée de ventilation En revanche le risque de survenue de PAVM est plus important en début d’intubation : 3%/jour les 5 1ers jours 2%/jour de 5 à 10 jours 1%/jour au delà du 10ème jour La moitié survient dans les 4 jours de VM

Diagnostic clinique Score CPIS > 6 Nombreuses limites : - validé par peu d’études - sur un nombre restreint de patients - incertain dans SDRA - subjectivité - faible spécificité : ATB prescrit inutilement dans la moitié des cas Khompas JAMA April 2007 Vol 297, No 14

Diagnostic radiologique Wunderik, Chest 1992

Diagnostic Microbiologique Traitement inadapté aux pathogènes = majoration de mortalité Rello Am J Respir Crit Care Med 1997 Histologie Prélèvements non invasifs : - hémocultures - Aspiration Trachéale Prélèvements invasifs : - brossage téléscopique protégé - lavage broncho-alvéolaire

Histologie Référence MAIS la réalisation de biopsie bronchique ne modifie pas la PEC et n’améliore pas l’évolution clinique McKenna R, Open lung biopsy in immunocompromised patients. Chest 1984. Hétérogéneité des lésions : 30% des pneumonies histologiques ont une biopsie négative. A réserver lors d’infiltrats radiologiques avec absence d’amélioration clinique et prélèvements microbiologiques discordants. Utile pour études de comparaison

Hémocultures Positives dans 8 à 20% des PAVM - Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment of severity,initial antimicrobial therapy, and preventive strategies. A consensus statement, American Thoracic Society, Am J Respir Crit Care Med 1996 - Bryan C, Reynolds K. Bacteremic nosocomial pneumonia. Analysis of 172 episodes from a single metropolitan area. Am Rev Respir Dis 1984 Près de 50% des patients suspects de PAVM avec hémocs + ont un autre foyer infectieux

Aspirations traché-bronchiques Faible coût, réalisation simple Seuils de 10^5 à 10^6 UFC/mL En l’absence d’antibiothérapie préalable, haute valeur prédictive négative Chastre J et Fagon JY: Ventilator-Associated Pneumonia.Am J Respir Crit Care Med.2002 Risque de contaminations oro-pharyngées

113 PAVM confirmées par LBA 90 CBT systématiques Concordance entre ATB guidée par CBT // ATB empirique des guidelines Résultats : - 72% de concordance entre CBT systématique et LBA - 85% d’ATB adaptée lors de l’utilisation du résultat CBT - 61% d’ATB adaptée lorsque CBT non réalisée antérieurement (guidelines) Intérêt d’une réalisation plus fréquente et systématique de CBT ? Source d’erreur : Hayon et al, Role of serial routine microbiologic culture results in the initial management of ventilator-associated pneumonia, Am J Respir Crit Care Med 2002

Double cathéter protégé Stérile et obturé Permet de limiter contamination oropharyngé Equivalent d’un mini-LBA à l’aveugle Sensibilité 80%, Spécificité 66% Campbell, Chest 2000

Brossage téléscopique protégé Brossage de la muqueuse bronchique distale sous contrôle endoscopique du lobe concerné Seuil retenu de 10^3 UFC/mL Sensibilité et Spécificité variable

Brossage Téléscopique Protégé Sensibilité Spécificité Torres, 1994 36 50 Chastre, 1995 82 89 Marquette, 1995 58 Papazian, 1995 33 95 Kirtland, 1996 63 Mauvaise reproductibilité : 40% de discordance entre 2 BTP réalisés consécutivement dans le même territoire Timsit et al, Chest, 1993

Lavage Broncho-Alvéolaire Seuil : 10^4 UFC/mL Dosage du R soluble TREM-1 : - famille Ig, - surexprimés dans tissus infectés et infiltrés de PNN et mastocytes. Gibot, NEJM 2004

Méthodes invasives vs non invasives 4 études randomisées Efficacité comparable

Quelle stratégie diagnostique et thérapeutique ? Stratégie « clinique » : Tout patient avec suspicion clinique, même faible, de VAPM est traité. La réévaluation à 48-72h sera basée sur la symptomatologie clinique Arrêt de l’ATB si : - aucun critère clinique (rx et < 1 signe clinique) - absence de sepsis sévère - cultures de CBT non significatives Alternative (non validée) : si score CPIS <6 à J3 stop ATB

Quelle stratégie diagnostique et thérapeutique ? Stratégie « invasive » : Arrêt de l’ATB si l’examen direct ou la culture quantitative du prélèvement microbiologique distal (bronchoscopique ou non) est négatif En l’absence de sepsis sévère Objectifs : Consommation moindre d’ATB et arrêt plus fréquent d’ATB

Aucune différence ? Essai randomisé, multicentrique Comparant les 2 stratégies Pas de différence en terme de : - durée de traitement par ATB - durée de séjour - mortalité en ISU

Guidelines ATS, 2006

Agents pathogènes Dépendent : - type de population - durée de séjour - méthode diagnostique 60% de BGN Augmentation des PAVM à CGP

24 études, prélèvements bronchiques distaux AFAR, 2006, Management of ventilator acquired pneumonia

Plus rare … Agents intracellulaires : Legionella à évoquer Anaérobies PAVM fongiques (immunocompétents) : - Candidose pulmonaire (40 patients décédés de PAVM avec colonisation à Candida, confirmés par histologie dans seulement 8% des cas. El-Ebiary M, et al. Am J Respir Crit Care Med 1997 - Faible valeur diagnostique de l’isolement sur prélèvements respiratoires. Prélèvements pleuraux ou tissulaires + spécifiques

En fonction des comorbidités … BPCO : Brahamella catarrhalis, Haemophilus influenzae, S. pneumoniae Comateux + à risque S.aureus Neurochirurgie, FdR Traumatisme sévère isolé, PAVM à Inhalation Acinetobacter baumanii (Baraibar J et al. Risk factors for infection by Acinetobacter baumannii in intubated patients with nosocomial pneumonia. Chest 1997) SDRA : Pas de prédominance significative de pathogène (tendance à plus de BGN et SAMR) Polymicrobien +++

En fonction de la durée de ventilation … Imprécision des définitions PAVM précoces (< 5 jrs) - H.influenzae, - S.pneumoniae, - SAMS, - Entérobactéries sensibles PAVM tardives (> 5 jrs) - P.aeruginosa, - Acinetobacter baumanii, - SAMR - Entérobactéries BLSE ATS Guidelines, Am J Respir Crit Care Med, 2005

Vraiment ? La date de début de PAVM ne doit pas être le seul facteur décisif dans le choix de l’antibiothérapie initiale - Ibrahim EH et al. A Comparative analysis of patients with early-onset vs late-onset nosocomial pneumonia in the ICU Setting. Chest 2000. - Giantsou E et al. Both early-onset and late-onset ventilator-associated pneumonia are caused mainly by potentially multiresistant bacteria. Intensive Care Med 2005 : 75% des PAVM confirmées par un LBA était R aux antibiotiques probabilistes - B. Junga et al. Ventilator-associated pneumonia: follow the guidelines! AFAR, 2007.

90% patients provenaient d’un service hospitalier B. Jung et al. Ventilator-associated pneumonia: follow the guidelines! AFAR, 2007 Etude observationnelle, 1997-2004, Montpellier, réanimation polyvalente, 113 PAVM avec LBA Bactéries potentiellement R : - 34% des PAVM précoces - 73% des PAVM tardives 92% patients avaient ATB pour infections extrapulmonaires ou pneumonies avant LBA 90% patients provenaient d’un service hospitalier

Facteurs de Risques de BMR ATS Guidelines, Am J Respir Crit Care Med, 2005

délai d’apparition + FdR de Résistance = stratégie antibiotique initiale

Stratégie de l’antibiothérapie : éviter le traitement par excès NON standardisée Approche d’ATB large spectre puis désescalade thérapeutique après résultats microbiologique Sont à prendre à compte : - Terrain et gravité de l’infection - Ecologie bactérienne locale - Colonisation du patient - Durée d’hospitalisation et de VM - ATB préalable

Antibiothérapie Probabiliste

Am J Respir Crit Care Med, ATS Guidelines, Am J Respir Crit Care Med, 2005

Pas d’aminosides ? Méta analyse 64 essais, 7586 sepsis - β Lactamines + aminoside vs monothérapie - Pas de différence sur taux de mortalité, taux d’échec clinique, - Y compris infection BGN dont P.aeruginosa Méta analyse 8 essais randomisés Pas de différence d’émergence - Moins de surinfection, moins d’échec de TTT

Désescalade AFAR, 2006, Management of ventilator acquired pneumonia

BGN multirésistants P.aeruginosa : Colistine reste TTT de sauvetage Acinetobacter baumannii Colistine toujours active. Tigécycline, doxicycline, tetracycline, Rifampicine sont possibles Entérobactéries BLSE : - 5% USA, + en Europe - Carbapénèmes gardent une activité sur 95% souches (Klebsielle spp et Enterobacter spp) - Aminoglycoside et FQ possible

PAVM microbiologiquement documentées CritCareMed, 2008 PAVM microbiologiquement documentées Etude de non infériorité : doripenem vs imipenem Taux de guérison clinique et microbiologique comparable

Vancomycine vs Linezolid Efficacité du linezolid contre : - SAMR, - Entérocoques R à la vancomycine, - Streptocoque résistant à la pénicilline 2 études randomisées : même efficacité et tolérance similaire - Rubinstein E et al. Linezolid vs vancomycin in the treatment of hospitalized patients with nosocomial pneumonia: a randomized, double-blind, multicenter study. Clin Infect Dis 2001. - Wunderink R et al.Continuation of a randomized, double-blind, multicenter study of linezolid vs Vancomycin in the treatment of patients with nosocomial pneumonia. Clin Ther 2003.

Intérêt des ATB inhalés Hautes doses intra-pulmonaires Diminution de la toxicité systémique des ATB iv Adjunctive aerosolized antibiotics for treatment of ventilator-associated pneumonia. Pharmacotherapy, 2009. Etude rétrospective sur l’adjonction d’antibiotiques inhalés (tobra,amikacine, colistine) 60 PAVM à Pyo ou Acinetobacter Conclusions : Succès clinique et biologique des aérosols en association à ATB IV Aerosolized colistin as adjunctive treatment of ventilator-associated pneumonia due to multidrug-resistant Gram-negative bacteria: a prospective study. Michalopoulos et al. Resp med 2008. Etude prospective, 50 PAVM à BGN multirésistantes, Association colistine IV et aérosols Conclusions : Succès clinique et bactériologique dans 83% des cas. Pas d’effets secondaires Inhaled colistin as adjunctive to intravenous colistin for the treatment of microbiologically documented VAP: a comparative cohort study. Korbila IP. Clin Microbiol Infect. 2009 Etude rétrospective. 78 patients colistine IV + aérosols vs 43 patients IV seule Conclusions : Pas de différence de mortalité mais durée de VM plus courte

Durée : - Classiquement 8 jours - Aucune différence sur mortalité, durée de séjour ou de ventilation, taux de rechute entre 8 ou 15 jours Chastre, JAMA, 2003 - P.aeruginosa, Acinetobacter, SAMR, pneumonies cavitaires,multilobaires ou nécrotiques : Traitement prolongé car plus de rechute (15 jours) PAVM précoces sans facteur de risque de BMR ou de signes de gravité : monothérapie (aussi efficace qu’une bithérapie) Montravers P et al. Diagnostic and therapeutic management of nosocomial pneumonia in surgical patients: results of the Eole study. Crit Care Med 2002. PAVM tardives ou patients immunodéprimés : bithérapie semble conseillée

Conclusion : Antibiothérapie 4 objectifs de l’ATB dans PAVM - Antibiothérapie précoce - Antibiothérapie probabiliste (pb des BMR) - Antibiothérapie secondairement adaptée - Antibiothérapie de courte durée le plus souvent