Admission en réanimation d’un patient en fin de vie DESC Réanimation Médicale St Etienne Juin 2009 BISBAL Magali HRAIECH Sami XERIDAT François

Un homme de 69 ans Fibrose pulmonaire idiopathique (2003) Insuffisance respiratoire chronique - oxygénothérapie à domicile - autonomie réduite

De lourds antécédents Cardio vasculaires Rénal Tabagisme 96 PA HTA Dyslipidémie DNID Cardiopathie ischémique (IDM inf + stent) Pont Aorto Bifémoral Rénal Insuffisance rénale chronique Non hémodialysé TRT hab : Cortancyl, AAP, Bbloq, IEC, Glucor

Histoire de la maladie Majoration de la dyspnée depuis 6 mois Dégradation rapide de l’état respiratoire et de l’autonomie Multiplication des hospitalisations sans cause aiguë retrouvée Un séjour court en réanimation récent (moins de 3 mois) avec VNI

 Nouveau bilan respiratoire Histoire de la maladie Pas de retour au domicile dans les suites : cardiologie, néphrologie puis pneumologie  Nouveau bilan respiratoire

 Dégradation franche en 2 mois Bilan respiratoire EFR CPT 46% théorique VEMS 1,44 L DLCO/VA 26% théorique GdS : hypoxémie 55 mmHg (air ambiant) NormopH, PaCO2=38 mmHg RA=23 mmol/L TDM thoracique Progression bilatérale de la fibrose EP segmentaire Pas de foyer de pneumonie  Dégradation franche en 2 mois

En pneumologie Episodes d’hypoxémie répétés au moindre effort Majoration de son insuffisance rénale Pas de diagnostic étiologique précis Traitement : anticoagulation efficace, corticothérapie 2 mg/kg BNP 90, GB 7600, CRP 14 , urée 42, Créat 409 diurèse conservée EP segmentaire

 Appel de la réanimation chirurgicale En pneumologie Majoration franche de l’hypoxémie (J 12 d’hospitalisation)  Appel de la réanimation chirurgicale

Avis interne de réa Polypnée sans signe de lutte Apyrexie GdS Biologie Sous 12 L/min PaO2 = 64 mmHg pH = 7.39 PaCO2 = 34 mmHg Biologie BNP 250 GB normaux Troponine normale

Avis interne de réa «Reprendre la corticothérapie Pas d’ATB Pas d’admission de réanimation A ré évaluer»

Détresse respiratoire J+1 Hémoptysie (surdosage anticoagulant) Polypnée et oxygéno dépendance (15 L/min) Apyrexie TAZO CIFLOX Biologie Syndrome inflammatoire Majoration insuffisance rénale Radio thorax Pas de modification  Introduction ATB large spectre par pneumologues

Que faites vous ?

Pronostic des fibroses pulmonaires Médiane de survie 2,5 à 3,5 ans Survie à 10 ans : 10% Augmentation du risque cancéreux Facteurs prédictifs indépendants de décès - ↓ CPT 10% en 6 mois - ↓ DLCO 15% en 12 mois - désaturation inf 88% lors du test de marche EMC pneumologie 2006

Pronostic des fibroses pulmonaires Aucun traitement efficace démontré Corticothérapie Amélioration de la toux Morbidité > 50% patients à 3 mois Efficacité histologique < 10% Immunosuppresseur

Patients ventilés : 100% de mortalité 1 patient survivant : transplanté

Avis réanimateur médical J+1 Assistant Volonté du patient : informer son neveu médecin Information du patient : «inefficacité de la ventilation mécanique sur l’évolution»

Détresse respiratoire hypoxémique Période « à risque» Chef de service absent (pneumologue référent) Manque d’anticipation - pas de stratégie claire de l’équipe soignante - pas de collaboration avec les réanimateurs

Avis réanimation J+2 GdS GdS Hypoxémie nocturne profonde au cours d’un effort minime GdS 15 L/min PaO2 : 35 mmHg pH : 7.26 PaCO2 : 38 mmHg RA : 16 mmol/l GdS 15 L/min PaO2 : 52 mmHg pH : 7.34 PaCO2 : 32 mmHg RA : 17 mmol/l AVIS réa méd : Renaud 20 min Avis junior réa chir + sénior réa méd «pas d’indication d’admission en réanimation compte tenu du pronostic»

Détresse respiratoire J+6 Avis junior réa chir Hypothèse infectieuse retenue sans documentation Demande avis sénior réa méd

Avis sénior réanimation médicale «la réanimation n’est pas à proposer : 0% de survie» compte tenu du terrain «sédation de confort si asphyxie et agitation» Information du patient : refus du patient d’une sédation pour fin de vie «Rappeler la famille le lendemain et établir un protocole de soins palliatifs commun réanimateur/pneumologues» AVIS STEPHANE la nuit de jeudi à vendredi 01h du matin !!!!

Pneumologie Réanimation Cortico Antibio Antiviral « A ré évaluer » « inefficacité ventilation mécanique » « 0% de survie, protocole d’accompagnement» « pas d’admission en réa au vu du pronostic » Pression chef de pneumo et famille J19 J12 J13 J14 J18 Pneumologie Réanimation Cortico Antibio Antiviral

Le syndrome du vendredi après midi... Pression du chef de service de pneumologie - cause curable ? - famille non préparée Patient incapable de s’exprimer  Admission en réanimation médicale à 18h CHEF DE SERVICE EN VACANCES !!!!!!!!!!

Quelle est votre stratégie à l’admission ?

Admission en réanimation Réanimation de «confort» ? Réanimation maximaliste ?

Réanimation «d’attente» E. Azoulay CCM 2007 180 Patients d’onco hématologie (hors palliatif ou première ligne thérapeutique) Traitement maximaliste pendant 6 jours Ré évaluation J6 : +/- LATA

Réanimation «d’attente» Nombre de défaillance d’organes et survie - Pas de corrélation à l’admission - Corrélation dès J3 Pas de survie si ventilation mécanique, HDF ou support aminergique à J3 Survivants à J5 : 40 % sortent de la réa « Déculpabilisation des familles »

Patient admis Réanimation maximaliste…

Réanimation médicale Respiratoire : IOT Hémodynamique : RV, amines à fortes posologies, HSHC Rénale : HémoDiaFiltration Infectieux : Antibiothérapie à large spectre et antiviral

Séjour en réanimation Documentation micro biologique - Bactériologique : négative - Virale : antigénémie CMV positive

Séjour en réanimation Amélioration après 72 heures de réanimation maximaliste Nouvelle dégradation à J10 : discussion collégiale avec la famille et staff multidisciplinaire Décision de LATA Décès du patient à J11

Azoulay Reanimation 2001 SRLF 2002 Admission en réa La décision juste d’ admettre est d’ autant plus difficile à prendre que le degré d’ urgence à instaurer un traitement est grand. Le refus d’admission d’un patient peut être considéré dans certaines situations comme une décision de LATA. L’admission tient compte de - la capacité du patient à passer un cap aigu - la balance engagement thérapeutique - bénéfices en terme de survie et de qualité de vie future. Azoulay Reanimation 2001 SRLF 2002

LATA Il n’y a pas d’obligation à instituer ou à maintenir une thérapeutique active dès lors que la synthèse des éléments anamnestiques, cliniques, paracliniques et pronostiques montre qu’il n’y a pas, ou plus, de bénéfice pour le patient. Cette évaluation doit reposer sur l’état de l’art de la littérature et doit être menée, si besoin est, en collaboration avec les experts de la spécialité concernée. SRLF 2002

Réflexion pluri disciplinaire Réflexion argumentée, raisonnée, raisonnable et partagée entre l’ensemble des acteurs de soins. Le refus de traitement doit être respecté, sauf cas exceptionnel, à la condition de s’assurer que le patient est parfaitement informé des conséquences. SRLF 2002

Conclusions Absence d’anticipation et de projet de soins palliatifs en pneumologie Absence d’information de la famille Absence de collaboration multidisciplinaire (réa/pneumo)

Conclusions Motif admission : avis divergent Accompagnement digne du patient et de sa famille