DESC REANIMATION MEDICALE Affections aortiques aigue traumatiques Sanfiorenzo céline CHU NICE

TRAUMATISME THORACIQUE FERME Polytraumatisme

Accident de la voie publique 70% Traumatisme thoracique Polytraumatisme 70-80% RTA isolée 5%1 Contexte Violent Homme jeune, OH Défaillance respiratoire/hémodynamique RTA 70-90%DCi 2 30% 6h, 50% 24h 90% 4 mois

Contusions cardiaques 3 Surtout Oreillette et Ventricule droit. Arythmie - trouble de la conduction. IDM sur dissection coronaire, thrombose ou rupture de plaque. Hémopéricarde pneumopéricarde tamponnade. Valvulopathie aortique traumatique.

Contusions cardiaques Lésions associées Contusions cardiaques 76%3 Contusion pulmonaire Pneumothorax Hémothorax 53%4 Fractures côtes Sternum 69%4 Fractures autres 43%4 Trauma crânien 68%4 Contusion hépatique 65%4

DISSECTION AORTIQUE TRAUMATIQUE

Etiologies Accidents de la voie publique à grande vitesse chocs frontaux, latéraux. Accidents d’avion. Chutes/défenestration.

4 théories mécanistiques Décélération brutale avec torsion/compression : force de cisaillement5. F cisaillement + F compressive (APG-BSG)5.  P intraluminale brutale «Water Hammer Effect»5.  Pincement osseux (manubrium clavicule 1ère côte) / rotation post-inf à gde E avec impact sur la colonne vertébrale et l’aorte proximal descendante6.

water hammer effect Forces, stress isthme

Pincement osseux

Mécanismes Traumatismes internes : Iatrogène Artériographie/Coronarographie Contre pulsion aortique Clampage aortique per opératoire

Physiopathologie Classification de Parmley 7 1 hémorragie de l’intima 2 hémorragie intimale avec lacération 3 lacération de la média 4 lacération complète de l’aorte 5 faux anévrysme 6 hémorragie périaortique

Artère élastique, 3 tuniques

Anatomie Déchirure pariétale transversale et linéaire, trait de refend longitudinal, circonférentielle rare. Dissection-rupture. Isthme 90-98% (ligamentum artériosum). Aorte thoracique descendante 7-12%. Aorte ascendante 5%8. Unique 95% - multiples.

DIAGNOSTIC

Clinique - De 50% ont des symptômes spécifiques 9 Contexte Douleur thoracique intense migrante - Dyspnée HTA /différentielle MS/MI 40% Souffle diastolique 30% Hémothorax gauche Signes ischémiques (neuro, membre, rein) Paraplégie - Syndrome de pseudo-coarctation Défaillance respiratoire/hémodynamique

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Radiographie thoracique 10 Nle 11 Hématome dôme pleural fracture 1ère côte : 4-19% Elargissement médiastin sup.>8cm 67-85% 12 Hémothorax gauche : 7-19% Effacement du bouton aortique 21-24% Épaississement paratrachéal droit, comblement de la fenêtre aorto-pulmonaire Déviation trachée SNG vers la droite 3-12% Bilan lésionnel Abaissement bronche souche G (faux anévrisme) 4-5%

Traumatisme thoracique AVP gde vitesse Diminution du MV à droite Rupture isthmique

Angioscanner 13 porte d’entrée Reconstruction sagittale-coronale Sensibilité 100%, spécificité 83-95% 14 VPP 89%,VPN 100% non invasif accès rapide Signes directs faux chenal Flap intimal calibre aorte anévrisme épaississement/irrégularité paroi lacunes intraluminales hématome périaortique Bilan lésionnel vx supra-aortiques suffusion hémorragique Signes indirects hémomédiastin localisé-diffus déviation trachéale/SNG

IRM Mais Sensibilité et spécificité Difficile en urgence 100% Patient stable Avantages Déroule la crosse aortique Pas d’irradiation ni injection d’iode Suivi

Échographie transoesophagienne Signes directs flap médial, intimal faux anévrisme dilatation fusiforme hématome pariétal occlusion aortique vrai ou faux chenal Examen de référence se 57%, spé 91%15 Au lit, intubés, ventilés porte d’entrée sans  Φ aortique Signes indirects anomalies flux doppler thrombus flottant hémomédiastin Hémodynamique Suivi

Limites Opérateur-dépendant Artéfacts Zone aveugle jonction aorte ascendante-horizontale (pied du tronc artériel brachio-céphalique) CI lésions instables du rachis, délabrement facial

A stade 3 avec faux anévrisme B stade 2 avec Flap intimal C stade 2 avec petit Flap D stade 1 avec hématome intramural

Aortographie Risques  Pintimale injection d’iode Sensibilité 89% : rupture secondaire Invasif, long, Difficile si patient instable Sensibilité 89% Spécificité 100%15 Voie fémorale rétrograde prudente humérale droite plus sûre16 Interprétation difficile 17 Variantes anatomiques congénitales Ulcérations Porte d’entrée faux anévrisme irrégularité de la paroi Exploration des troncs supra-aortiques Doute au TDM

Anévrysme arc aortique inf. AVP H 48 Anévrysme arc aortique inf.

COMPLICATIONS

Aigues Extension : signes neurologiques, MI, IR Rupture aortique : péricarde, médiastin, plèvre, péritoine, aorte Rupture valve aortique Déchirure artère coronaire IDM Hémopéricarde tamponnade 5 Décés Chronique Anévrysme

TRAITEMENT

Conditionnement

MEDICAL

BUT 18 ↓ Psystolique intra-aortique : PAM 60-80 19 Β-bloquant, vasodilatateur, antalgique Stabilité hémodynamique En attente de la chirurgie Groupe à risque 20 Cardiaque : hypokinésie écho, angine, CI BB Neurologique : hémorragie, oedéme, PIC Pulmonaire : contusion + PaO2/FIO2< 300, PEEP>7,5 Coagulopathie

CHIRURGIE

Techniques Lourde mortalité 8 à 15%23. Intervention première sur l’aorte sauf si urgence pour craniotomie ou laparotomie. Thoracotomie de sauvetage. Clampage-suture simple : rapide, Φ héparinisation. CEC : ↓ paraplégie, IR. Intérêt d’une technique moins invasive chez les patients à haut risque chirurgical du fait de lésions associées.

Circulation de support 19,2% à 2,3%22 Complications Paraplégie clampage sup. 30 min 21 Circulation de support 19,2% à 2,3%22 Insuffisance rénale

Ttt endovasculaire percutané

Stents Grafts Abord fémorale, iliaque ou abdominale En regard de la porte d’entrée exclusion/thrombose du faux chenal, ↓P, reperfusion viscerale et MI Gpe à risque Faisable et sure 24 Moins invasif Facilement en aigue Pas d’héparinisation Taille fct du TDM CI Trajet tortueux Sténose Thrombose 25 Critères Rupture en distalité de l’ar sous clavière G Φ aorte max 36 mm Absence de thrombus 25

Limites Matériel. Opérateur-dépendant. Topographie, pls portes d’entrée. Complications : dissection aortique rétrograde aigue, pseudo-anévrisme, couverture TSAO, fuite, collapsus, infection, thrombose. A long terme?

Stenting de l’ostium carotidien gauche

Conclusion Le + fqt : lésion de l’isthme aortique. Contexte : polytraumatisme. Bilan lésionnel. Mortalité impte. Ttt : stabilité hémodynamique puis fct du patient / des disponibilités locales. Suivi : ETO ou IRM 3 6 12 18 mois puis tous les ans.

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