Insuffisance cardiaque aigue diastolique Cédric Delzanno DESC réanimation médicale Juin 2008 / Clermont-Ferrand

Introduction Définition : altération du remplissage ventriculaire avec une fraction d’éjection du VG (FEVG) normale (>50%) Fréquence : 30 à 50 % des IC sont diastoliques pures = IC à fonction systolique conservée (patient en OAP avec FE normale) ADHERE database : 50 % sur plus de 52000 patients Yancy, J Am Coll Cardiol 2006

Présence signes congestion pulmonaire Fonction systolique VG normale 2000 PROBABLE Présence signes congestion pulmonaire Fonction systolique VG normale Identification objective d’une dysfonction diastolique du VG CERTAINE

SYSTOLE DIASTOLE

IC avec FE normale ? Normal ICS ICD VTDV 120 250 85 VTSV 50 200 35 FE = Volume TéléSystolique (VTSV) / Volume TéléDiastolique (VTDV) Normal ICS ICD VTDV 120 250 85 VTSV 50 200 35 FE % 60 20 60 DC, L/min 4.2 3.0 3.0 DC, normal % 0 - 30 - 30

Clinique NON SPECIFIQUE

OAP flash 2 situations : Évènement aigu sur dysfonction diastolique ischémie myocardique / poussée HTA / tachycardie / trouble du rythme / embolie pulmonaire / grossesse Évolution de l’IC chronique

En pratique Chez le patient ambulatoire : signes d'insuffisance cardiaque congestive pronostic est cependant meilleur que celui des patients ayant une dysfonction systolique Dans la période périopératoire : réduction de la capacité d'adaptation face aux variations de volémie Les variations du rythme cardiaque sont également mal tolérées Carell, Chest 1994

clinique non spécifique » diagnostic paraclinique ECHOCARDIOGRAPHIE

Échocardiographie Doppler +++ ETT 2-D et mode M Evaluation taille, cinétique et épaisseur pariétale du VG Épanchement péricardique Pas d’évaluation quantitative de la relaxation et remplissage diastolique du VG Parfois estimation de la fonction diastolique en mode M Échocardiographie Doppler +++ Flux transmitral : Anomalie de relaxation Pseudonormalisation Restriction au remplissage

D’après échoréa.org

Doppler tissulaire de l’ anneau mitral : Déplaçement anneau mitral pendant le remplissage ventriculaire Mesure E’ et A’ Dysfonction diastolique : E’ < 8 cm.s-1 E’/A’ ↓ physiologiquement avec l’age Inversion E’/A’ en cas de dysfonction diastolique E/E’ proposé par certains auteurs Garcia, J Am Coll Cardiol 1998 Sohn, J Am Coll Cardiol 1997 Ommen, Circulation 2000

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Doppler veineux pulmonaire : Incidence: ETT: apicale 4 cavités Mode: doppler pulsé 3 ondes : S = onde systolique D = systole auriculaire passive (mêmes déterminants que E mitrale) Ap = systole auriculaire active (mêmes déterminants que A mitrale) Normale: S>D ou S/D > 1 Trouble de relaxation: ↓ de l'amplitude de D Rosvoll, J Am Coll Cardiol 1993 Appleton, J Am Coll Cardiol 1993

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temps de relaxation isovolumétrique allongé Vieillissement : temps de relaxation isovolumétrique allongé remplissage rapide est retardé et diminué conséquences si perte de la systole auriculaire ou hypovolémie AC/FA = doppler veineux pulmonaire non disponible E/E’ Plastie ou valve mitrale = flux transmitral non valable FLUX VEINEUX PULMONAIRE Cohen, J Am Coll Cardiol 1996 Fleg, JAMA 1995 

TTT de OAP flash Oxygénothérapie (VNI / intubation) Diurétiques Nitrés TTT étiologique (HTA / ischémie / tachycardie : AC/FA) PAS DE DOBUTAMINE

INTERET CERTAIN : OAP CARDIOGENIQUE En association avec le TTT médical optimal VS-PEP ou VS-AI-PEP - si signes cliniques de détresse respiratoire - si hypercapnie ≥ 45 mmHg - si non-réponse au ttt médical INTERET CERTAIN : OAP CARDIOGENIQUE

TTT IC diastolique chronique Amélioration de la dysfonction diastolique : inhibiteurs des canaux calciques (vérapamil) inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) Antagonistes récepteurs angiotensine II Bétabloquants (nébivolol) entraînement physique Tilton, Circulation 1985  Dohi, J Hypertens 1995  Friedrich, Circulation 1994  CHARM : Yusuf, Lancet 2003 Étude SENIORS Belardinelli, Am Heart J 1996 

Conclusion 40 à 50 % des insuffisances cardiaques Fonction systolique normale au début ECHOCARDIOGRAPHIE +++ FLUX TRANSMITRAL DOPPLER TISSULAIRE ANNEAU MITRAL DOPPLER VEINEUX PULMONAIRE TTT quasi identique à celui de l’ IC systolique Pronostic meilleur que dysfonction systolique ? Survie : 35 +/- 3 % à 5 ans Senni, Circulation 1998