Stéatose Hépatique Gravidique Aigüe Juin 2009 Céline Thionet 1ère année du DESC Anesthésie –Réa , CHU Saint-Etienne

Foie et grossesse normale Foie non palpable au cours du 3ème trimestre Hypoalbuminémie (hémodilution) PAL augmentées à 2 voire 4xN (turn over osseux maternel , PAL placentaires ) TP et Transaminases normaux Cholestérol et triglycérides augmentés BACQ Y, Hepatology,1994

Pathologies hépatiques dûes à la grossesse Hyperemesis gravidarium Cholestase intra-hépatique Hellp syndrome Stéatose gravidique hépatique aigüe

Quelques chiffres… 1er cas décrit en 1940 Rare: 1/10000 aux USA (hellp: 10 à 60/10000), 1/ 6659 en France Pré-éclampsie dans 50% des cas Primipare dans 50% des cas, 23-28 ans Portant un fœtus mâle dans 67% des cas Grossesse gémellaire dans 10 à 15% 90% de mortalité avant 1970 grave avec un taux de mortalité maternelle de 0 à 18 % et un taux de mortalité fœtale de 15 à 23 % survenant au 3ème trimestre : 30-38 SA Récidive tres rare sauf si déficit génétique

Physiopathologie Peu claire … Augmentation des triglycérides et des acides gras libres au cours de la grossesse Déficience de la chaîne longue de la 3HydroxylAcylCoADéshydrogénase (participe à l’oxydation des acides gras par les mitochondries) dans 10 à 20% des cas ( risque de récidive = 25%) Accumulation de ces acides gras foetaux à chaine longue , passage vers sang maternel, hépatotoxicité

Formes cliniques Formes anictériques Formes sans phase pré-ictérique Formes cholestatiques Formes suraiguës Formes modérées: diagnostic post-partum Vigil-De Gracia P, Int J Gynaecol Obstet 2001 Fesenmeier MF, Am J Obstet Gynecol 2005

Dianostic clinique Céphalées , fatigue Parfois : foie sensible à la palpation Prurit orienterait plutôt vers autre DGN Possible syndrome polyuro-polydipsique Nausées, Vomissements 80% Douleur épigastrique 70% Ictère progressif 60% Dans le HELLP: pas d’ictère, pas d’hypoglycémie, présentation moins aigüe, rarement associé à une CIVD En pratique : depuis des symptômes non spécifiques jusqu’à l’insuffisance hépatique fulminante !!!

Common signs and symptoms of acute fatty liver of pregnancy TABLE 1 Common signs and symptoms of acute fatty liver of pregnancy Jaundice >70% Abdominal pain (usually right upper quadrant, midepigastric or radiating to back) 50-60% Central nervous system (altered sensorium, confusion, disorientation, psychosis, restlessness, seizures or even coma) 60-80% Disseminated intravascular coagulation 55% Nausea and vomiting 50–60% Gastrointestinal bleeding 20–60% Acute renal failure 50% Oliguria 40–60% Tachycardia 50% Ko, Can J Gastroenterol Vol 20 No 1 January 2006

Diagnostic biologique Élévation ALAT-ASAT (300-500) et PAL , élévation de la Bilirubine modéree Insuffisance hépatocellulaire * Diminution TP avec chute des facteurs (I, II, V, VII, X), ATIII diminuée * Hypoalbuminémie * Hypoglycémie (constante+ sévère) * Hyperammoniémie Hyperleucocytose Pas toujours : augmentation urémie , créatininémie et uricémie Signes d’alarmes : Sévérité de l’IHC Augmentation de la créatininémie, l ’urémie et l'uricémie Thrombopénie (sans hémolyse, LDH < 600 UI) Anémie CIVD : D-dimères, fibrinogène bas

Diagnostic paraclinique Biopsie : microvésicules de graisse dans les hépatocytes, centro-lobulaires , rares foyers de nécrose -Pas en routine car invasif +++ (coagulopathie) -indiquée quand : * Pas de retour à une fonction hépatique normale * DGN définitif important pour poser l’indication de délivrance (stade précoce) * Suspicion d’hépatite virale aigüe Echo Abdo: hyper-échogénicité hépatique inconstante, retour à la normale en 5-15 J TDM : infiltration hépatique inconstante Echo et TDM : spécificité et sensibilité insuffisantes , faux négatifs , attention au retard de DGN Castro MA, J Reprod Med 1996

Biopsie hépatique

28 cas de 1982 à 1997 service obstétrique de boston Moyenne 37 SA Aucune patiente admise avec le diagnostic de SHAG Diagnostic posé le 2ème jour après résultats biologiques : anomalies fonction hépatique, coagulopathie, insuffisance rénale Études radiologiques n’ont pas aidé au diagnostic 1 biopsie hépatique post césarienne 21 patientes ont été admises en travail spontané, dont 16 avec souffrance fœtale Pas de mortalité maternelle mais 1 décès fœtal Récupération totale de la fonction hépatique chez toutes les femmes en post-partum Castro MA, Am J Obstet Gynecol 1999

Prise en charge Obstétricale Accouchement dans les meilleurs délais (césarienne: 67-80%) Réanimation Remplissage vasculaire (albumine, macromolécules) Traitement symptomatique de la coagulopathie (PFC, pool plaquettaire, culots globulaires, fibrinogène, voire anti-fibrinolytiques) Hypoglycémie (surveillance de la glycémie, perfusion de glucose) Traitement de l ’IRA (Correction de la volémie, EER) Traitement de l’hypertension artérielle Prévention et traitement précoce des complications infectieuses (?) En post-partum : risque d’hémorragie et d’hypoglycémie +++ Beaucoup plus anectodiques car rarement nécessaires : Quelques cas d’échanges plasmatiques … (préviendraient des séquelles hépatiques?) MARS: régression de l’encéphalopathie hépatique ?(2 séances chez une primipare indienne en 2005 à Taiwan) Transplantation hépatique rare+++: 8 cas aux USA entre 1987 et 2003 ( indiquée quand Enc. Hép., acidose métab ou coagulopathie sévères)

En pratique… - TP>50 %, l’accouchement est souvent obtenu par voie basse - TP <50 %, même en l'absence d'ictère, césarienne préférable. En cas de mort in utero, la césarienne immédiate est une urgence absolue. Dès l'intervention et dans le post-partum, la réanimation inclut un remplissage vasculaire par l'albumine à 20 % -transfusion de sang indiquée que s'il existe une hémorragie (!) -administration de plasma frais congelé justifiée que si une hémorragie est associée à des facteurs de coagulation inférieurs à 30-40 %. -mesures habituelles visant à obtenir une rétraction utérine efficace soigneusement observées. (Massage utérin , Syntocinon, Nalador…)

Complications IRA : 60% (hypovolémie et hypoalbuminémie ) Hypoglycémie 53% Encéphalopathie hépatique SDRA Sepsis (45%) Coagulopathie Hémorragie digestive haute Pancréatite, pseudokystes hémorragiques (contrôle amylase et lipase pendant plusieurs jours ?) Mort fœtale Hémorragie grave du post partum Hypertension portale , ascite (risque infectieux ++ post césarienne) Acidose métabolique maternelle (défaut d’épuration des lactates par les hépatocytes léses)

En conclusion… Pathologie grave Diagnostic précoce et extraction rapide : mortalité<10% PEC en collaboration étroite : obstétricien/ réanimateur /pédiatre Récupération en post-partum , récidive peu fréquente Un message : nausées et vomissements au 3ème trimestre = pathologique a doser les transaminases en urgence!!!! MERCI DE VOTRE ATTENTION …