Marion Sallée, desc réa med fevrier 2008 Lipides et poumon Marion Sallée, desc réa med fevrier 2008

Nutrition chez les patients en réanimation : est-ce si important? OUI Retard de la prise en charge nutritionnelle = facteur indépendant de mortalité Villet et al, clin nutr 2005 Prise en charge précoce nécessaire

DONC nécessité de lipide : 30 à 55% de l'énergie soit 6 à 8 kcal/kg/j Faut il des lipides? Les pour Oxydation d'une kcal de glucide produit 22% de plus de gaz carbonique surtout pour des rations caloriques glucidiques très élevées Tout apport excédentaire de glucide est stocké sous forme de triglycérides Les contre Pour une même consommation en 02 l'oxydation d'1 Kcal de glucide produit plus d'ATP  Moins de conso d'O2 DONC nécessité de lipide : 30 à 55% de l'énergie soit 6 à 8 kcal/kg/j

Émulsions lipidiques qu'existe-il? Première génération À base d'huile de soja Riche en triglycérides à chaînes longues 60% de polyinsaturés : acide linoleique et α-linoléique n-6/n-4 = 6,4 25% de mono-insaturés 15% d'acide gras saturé

Émulsions lipidiques qu'existe-il? (2) Deuxième génération 50/50 (LCT/MCT) Issu d'huile de soja pour les chaînes longues d'huile coco ou de palme pour les chaînes moyennes Apport calorique moins important n-6/ n-3 équivalent

Émulsions lipidiques qu'existe-il? (3) Troisième génération Issu d'huile de poisson Riche en ω-3 Notamment Acide EicosaPentaéonique (EPA) Acide DocosaHexaenoïque (DHA) Acide γ-Linolenique (GLA)

Métabolisme des émulsions lipidiques Hydrolysés par les LPL vasculaires 1ère génération  voie de synthèse des AGPI et des eicosanoïdes Eicosanoides  acide arachidonique Voie des leucotriènes 4 et prostaglandine E2 Rôle pro inflammatoire vasoconstricteur Modification de l’oxygénation

Études utilisant des émulsions lipidiques 1èr génération Entraîne une hypertriglycéridémie transitoire Patients à fonction pulmonaire normale et patients agressés sans IRA Aucune conséquence Sundstrom et al/ Wilmore et al Patient BPCO et pneumopathies infectieuses peu hypoxémiantes Modifications peu importantes Hwang et al

Études utilisant des émulsions lipidiques 1èr génération Patients en SDRA Résultats contradictoires mais semble avoir un rôle

Rôle des chaînes longues Si perfusion rapide de chaîne longue Altération du shunt intra-pulmonaire Altération Pa0²/Fi0² Augmentation de la PAPM Rôle des eicosanoïdes vasoconstricteurs dérivés de l’acide arachidonique Mais une perfusion lente n’engendre pas de modification Chez les patients ayant antérieurement des troubles Ventilation-perfusion

Intérêt des chaînes moyennes? Proposées dans les SDRA Car interfèrent peu avec le métabolisme des eicosanoïdes 1 étude + D’autres négatives

Intérêt des émulsions de 3ème génération Huile de poisson Riche en ω 3 Notamment EPA et DHA Concept né des esquimaux Connaissent moins d’infections pulmonaires

Intérêt des émulsions de 3ème génération EPA, DHA et GPA Action immunomodulatrice Synthèse des eicosanoides Pas vers l’acide arichidonique (LTB4, PGE2) Mais leucotriène B5 et prostaglandine E3 Moins pro inflammatoire moins immunosuppressive Modification de la fluidité membranaire Synthèse cytokines Module l’expression des cytokines via NFкB Diminue IL-6, TNFα, IL-2 et l’expression recepteur IL-2

Données expérimentales Mancuso et al, Modèle de rat ALI par endotoxine 2 groupes J0J21 Nutrition riche en lipide +/- EPA et GLA J22 : ALI par choc endotoxinique Résultats Diminution de la perméabilité capillaire pulmonaire Production LTB4 et PGE2 diminué

Étude clinique Gadek et al, 1999 146 patients SDRA Alimentation entérale 1 groupe standart Enrichi en EPA et GLA Résultats Réduction de la cellularité dans le LBA Amélioration du Pa02/Fi02 Diminution nombre de jours de ventilation et de réanimation

Patients septiques avec Pa02/Fi02 <200 ; Intérêt ou non? Septis sévère et choc septique Pontes-Aruda et al, 2006 Étude prospective randomisée comparative, double aveugle 165 patients ventilés (80% septis sévère) End point : survie à J28 2 groupes au moins 4 jours de nutrition entérale Nutrition entérale standard Enrichie en EPA et GLA et vitamine anti oxydante

Patients septiques avec Pa02/Fi02 <200 ; Intérêt ou non? (2) Résultats

Patients en ALI Singer et al, 2006 Étude prospective randomisée comparative, double aveugle 100 patients en ALI 2 groupes : nutrition entérale débutée dans les 24 premières heures Nutrition entérale standard Enrichie en EPA et GLA et vitamine anti oxydante Différence sur le DER (+ important dans groupe traité) End point : Pa02/Fi02

Patients en ALI Singer et al, 2006 Résultats Pa02/Fi0 significatif à J4 et J7

Patients en ALI Singer et al, 2006 Résultats Nbr jours de ventilation diminué à J7 Nbr de jours de réa non significatif Survie similaire

Conclusion Rapport entre lipide et poumon dépasse le cadre nutritionnel pure Intérêt des apports lipidiques quantitatifs certains Probable intérêt qualitatif

Conclusion (2) CAT au niveau nutritionnel lipidique Chez tout patient de réa Préférer une nutrition entérale Apport de 50% des apports caloriques Si nutrition parentérale Pas d'élément évident pour préférer des MCT Perfusion lente sur 24 heures Si SDRA Éléments forts pour privilégier une alimentation riche en ω 3

Je vous remercie de votre attention