PALUDISME GRAVE EN REANIMATION Karine AUGEUL-MEUNIER DES Hématologie Saint-Etienne

Rappels … Paludisme grave = paludisme à Plasmodium Falciparum: LE SEUL QUI TUE ! Zones d’endémie: pays situés entre les 2 tropiques et Afrique < 1500m (Afrique tropicale subsaharienne) Prémunition: sujets semi immuns et sujets non immuns (paludisme d’importation et enfants autochtones) En France: paludisme d’importation: 4000 à 5000 cas/an, dont une centaine de cas graves

Physiopathologie Pourquoi P.Falciparum peut provoquer des accès graves ? Pouvoir de multiplication intense dans les capillaires profonds peu riches en oxygène (+++ cerveau) Aptitude à envahir toutes les hématies quelque soit leur âge Phénomène de cytoadhérence des GR parasités: séquestration dans les viscères (hypoxie) Contexte: absence de prophylaxie, ou prophylaxie inadéquate, ou arrêt prématuré de la prophylaxie La prophylaxie ne confère pas une immunité totale!

Comment reconnaître un paludisme grave Comment reconnaître un paludisme grave? Accès palustre simple: hyperthermie, frissons, céphalées, myalgies, signes digestifs Pas de signes pathognomoniques du paludisme Pas de manifestations cliniques sans parasitémie Critères OMS 2000: Cliniques: Prostration Troubles de conscience Respiration acidosique Convulsions répétées Collapsus cardiovasculaire Œdème pulmonaire Saignement anormal Ictère Hémoglobinurie macroscopique Biologiques: Anémie sévère (<5g/dl chez l’enfant, Hb<7g/dl chez l’adulte) Hypoglycémie (<2,2 mmol/l) Acidose (bicar < 15) Hyperlactatémie (>5) Hyperparasitémie (4%) Insuffisance rénale (créat > 265, diurèse < 400 ml/j)

Paludisme grave = Paludisme de réanimation ? Saïssy, 2003, Med Trop Dysfonctions d’organes: Défaillance neurologique +/- neuroplaudisme Défaillance respiratoire: ALI +/- ARDS Défaillance hépatique Défaillance CV Défaillance rénale (diurèse < 0,5 ml/kg après réhydratation avec créat > 265) Défaillance de l’hémostase (P < 20 G/l) Dysfonctions métaboliques: Acidose métabolique Acidose lactique Hypoglycémie

Porter un diagnostic Frottis mince (étude morphologique) + goutte épaisse (parasitémie) PCR: pour les parasitémies très faibles Rapid Diagnostic Test Au moins trois résultats négatifs avant d’exclure le diagnostic La parasitémie peut être nulle en réa

Cas particuliers La fièvre bilieuse hémorragique: hyperthermie et hémoglobinurie paroxystique due à une hémolyse intravasculaire aiguë, choc, anémie aiguë, insuffisance rénale aiguë Femme enceinte: plus de prémunition au 2° et 3° trimestre: diminution de la susceptibilité avec augmentation du nombre de grossesses (immunisation contre les parasites adhérents au placenta) Mortalité foetomaternelle, anémie, RCIU Hypoglycémies sévères après le début du traitement par la quinine, OAP, anémie

Cas particuliers Enfant: immunité labile et incomplète, fréquence des formes graves Grand enfant: neuropaludisme, crises convulsives Jeune enfant: anémie grave Détresse respiratoire sur acidose métabolique isolée ou associée à une anémie ou un neuropaludisme

Traitement étiologique Schizontocide de référence endoérythrocytaire puissant et prolongé: quinine IV Dose de charge de 17 mg/kg chez tout sujet non immun avec un paludisme grave, dans du G5% en 4 heures, puis entretien avec 8 mg/kg/8h en perf de 4h, ou 24 mg/kg/jour à la SAP (attention à l’hypoglycémie) Dosages de quininémie à H4 puis une fois par jour: entre 10 et 15 mg/l (30-35 mmol/l) Si insuf rénale: posologies idem sur les 48 premières heures puis diminution de 1/3 Si hémodialyse ou hémofiltration: posologies idem Si insuffisance hépatique: diminution de 50% dès la 2° perfusion Puis relais par quinine orale dès que parasitémie nulle, pendant 7 jours CI dans la FBH

Adjuvants et traitements symptomatiques Antibiotiques: adjuvants et synergiques, si sensibilité diminuée à la quinine (Asie de Sud Est, Amazonie) Doxycycline: 100 mg/12h IV pendant 7 jours Si CI: clindamycine: 10 mg/kg/_h IV pendant 5 jours Traitement symptomatique: Ventilation mécanique (coma, OAP) Support hémodynamique (rarement amines vasoactives) Epuration extra rénale (majoration de l’hypoglycémie) HTIC Anticonvulsivant (Valium 10 mg IV, pas de prévention systématique) Transfusions (GR, plaquettes, PFC)

Alternatives à la quinine Dérivés du qinghaosu (armoise): Artémether (Paluther): pour les CI à la quinine (FBH), ou si palu grave contracté dans une zone de résistance à la quinine, ou si formes résistantes à la quinine: équivalent à la quinine en terme de mortalité, pas d’AMM en France, disponible sous ATU nominative Artesunate (Arsumax): à l’essai, meilleure tolérance Etude randomisée: Lancet 2005, Dondorp et al.: baisse de la mortalité en IV (mais grande hétérogénéité des patients et pas de palu d’importation) Résistance: parasitémie avec formes asexuées après 3 jours de traitement bien conduit par la quinine, ou réapparition de la parasitémie dans les 7 jours EST: indications discutées: non recommandée par la conférence de consensus (méta analyses: pas d’intérêt)

Facteurs pronostics Etude rétrospective (Abidjan): facteurs de mortalité: coma (GSG < 7) détresse respiratoire acidose métabolique insuffisance rénale convulsions répétées Etude rétrospective en France: facteurs de mortalité: choc acidose coma OAP troubles majeurs de la coagulation bili totale > 50 Mortalité du paludisme grave d’importation: 10 à 30% Facteur de mauvais pronostic: surinfection bactérienne

Conclusion… Prise en charge comparable aux autres états infectieux graves Nécessité de développer des structures de réanimation en zones d’endémie…