VNI au cours du sevrage de la ventilation mécanique DESC de Réanimation Médicale Asrar Moattar 27/01/2010

sevrage de la ventilation mécanique 1/3 du temps de ventilation = sevrage Sevrage difficile 5%-30% PAVM = complication la plus importante L’augmentation de la durée de VM; source de surmobidité surmortalité non négligable

VNI Réduction du travail respiratoire : VNI en AI est mieux toléré et aussi efficace que l’AI invasive Vitacca AJRCCM 2001

VNI Efficace dans la PEC de d’IRA Peut eviter l’IOT Surtout chez les BPCO

Réintubation 13-19% IRA post extubation Croit le taux des copmlications en Réanimation Facteur de risque indépendant de mortalité

STRATEGIES Raccourcir la durée du sevrage de la VM Prévenir l’IRA post-extubation Traiter l’IRA post-extubation 

Raccourcir la durée du sevrage de la VM 4 études ;prospective, randomisée, contrôlée : Nava 1998 Girault 1999 Ferrer 2003 Trevisan 2008

Nava Ann Intern Med 1998 3 centres n=50, (BPCO=100%) 48h de VEDT puis inclusion après échec d’épreuve de tube en T Extubation +VNI (continue 48h en ) vs Sevrage conventionnel

Groupe VNI : Nava Ann Intern Med 1998 ↓ de la durée de VM (16.6 vs 10.2 jours p=0.021) ↓ durée de séjour en réa (24 vs 15.1 jours p=0.005) ↑ survie à 60 jours (mortalité 28 % vs 8 % p=0.009) ↓ PNP nosocomiales (28 % vs 0) J21 : seuil définissant patients sevrables et non sevrables IOT VNI P <0.01

Girault Am J Respir Crit Care Med 1999 un centre n= 33, (IRC = 100% ; BPCO = 51%) Critères de sevrabilité, échec de pièce en T après 48 h d’IOT Extubation +VNI séquentielle (discontinue séances de 2 à 4h) vs Sevrage conventionnel

Girault Am J Respir Crit Care Med 1999

Réduction de la durée du support ventilatoire quotidien pendant les 5 premiers jours Girault Am J Respir Crit Care Med 1999

Augmentation de la durée totale de ventilation jusqu’au sevrage Girault Am J Respir Crit Care Med 1999

Echec d’épreuve de sevrage sur pièce en T , trois jours consécutifs Ferrer Am J Respir Crit Care Med. 2003 3 centres n=43, (IRC =77%, BPCO 44%) Echec d’épreuve de sevrage sur pièce en T , trois jours consécutifs Extubation +VNI (continue 24h ) vs sevrage conventionnel

Ferrer Am J Respir Crit Care Med. 2003

VNI VNI Ferrer Am J Respir Crit Care Med. 2003

Trevisan Critical Care 2008 un centre n=65, (BPCO =35%) >48h de VEDT puis inclusion après échec d’épreuve de tube en T Extubation +VNI VS Sevrage conventionnel

Trevisan Critical Care 2008

Burns BMJ 2009

Burns BMJ 2009

Prévenir l’IRA post-extubation 3 études ;prospective, randomisée, contrôlée Nava 2005 Frerrer 2006 Frerrer 2009

Pour quels patients ? Agrawal Respir Care 2007

Nava Crit Care Med 2005 3 centres, n=97; 32 BPCO Au moins un des FDR d’échec d’extubation, IOT >48h VNI (discontinue 48h) vs Traitement standard Critère principal: taux de réintubation Critères secondaires : durée de séjour, taux de mortalité (hôpital+ réa)

Nava Crit Care Med 2005

Ferrer J Respir Crit Care Med 2006 2 centres, n=162 , 82 BPCO Au moins un des FDR d’échec d’extubation, IOT>48 h VNI (continue 24h) vs traitement standard Critère principal : diminution du taux d’IRA survenant dans les 72H post-extubation Critères secondaires : réintubation, durée d’hospitalisation, taux de complications, taux de mortalité

Ferrer Am J Respir Crit Care Med 2006

Ferrer Am J Respir Crit Care Med 2006 Mortalité à J90 Ferrer Am J Respir Crit Care Med 2006

Agrawal Respir Care 2007

VNI (continue 24h) vs traitement standard Frerrer Lancet 2009 3 centres, n=106 100% BPCO IOT>48h VNI (continue 24h) vs traitement standard Critère principal : diminution du taux d’IRA survenant dans les 72H post-extubation

Frerrer Lancet 2009

Frerrer Lancet 2009

Traiter l’IRA post-extubation 2 études ;prospective, randomisée, contrôlée Keenan 2002, JAMA Esteban 2004, NEJM

Keenan JAMA 2002 Monocentrique,n=81,BPCO 10% IRA dans les 48h post extubation VNI vs traitement standard Critère principal :Taux de réintubation Critères secondaires : durée de VM, durée de séjour en réanimation + hopital, taux de mortalité

Keenan JAMA 2002 Pas de bénéfice de la VNI sur taux de réintubation et sur les critères secondaires Pas d’effet délétère

Esteban NEJM 2004 37 centres, 8 pays, 221 patients,27 BPCO IRA dans les 48h post extubation VNI vs traitement standard Critère principal : diminution taux mortalité Critères secondaires : taux de réintubation,causes de réintubation, délai DRA-réintubation, Analyse en sous-groupe chez BPCO.

Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for Respiratory Failure after Extubation Esteban NEJM 2004 Analyse intermédiaire : Mortalité plus importante dans le groupe VNI (28 vs14%, p=0,048) Intervalle avant réintubation plus long dans groupe VNI (médiane : 12h vs 2h30, p = 0,02) Pas de différence sur taux de réintubations, indications réintubations Surmortalité dans le groupe VNI si réintubation (38% vs 22%, p = 0,06) Taux de réintubation moins important chez BPCO + VNI vs BPCO + traitement standard

Agrawal Respir Care 2007

Conclusion VNI; une technique de sevrage fiable, sécuritaire et bénéfique chez les IRC difficile à sevrer Améliorer la morbi-mortalité Une population sélectionnée : BPCO+++ VNI+ IRA postextubation délétère chez les patients non sélectionnés ,car susceptible de retarder l’IOT VNI préventive ,appliquée précocement au décours de l’extubation , chez les patients à risque, permet de prévenir l’IRA post extubation, ↓ la réintubation et améliorer le pronostic des patients Une équipe bien formée à la VNI+++