VNI dans l’insuffisance respiratoire aiguë DESC Montpellier Décembre 2005 D Robert DESC Montpellier 8/12/2005

D Robert DESC Montpellier 8/12/2005 Plan Définition de la VNI Objectifs de la VNI Définitions de l’IRA Aspects techniques Pneumopathie Immunodéficient OAP D Robert DESC Montpellier 8/12/2005

D Robert DESC Montpellier 8/12/2005 Définition de la VNI Non Invasif (pas de trachéo ou d’intubation) Type de VNI Pression Positive Continue : PPC Pression Positive Intermittente : PPI BiPAP (Bilevel, double niveau de pression) Pression négative (non utilisé) D Robert DESC Montpellier 8/12/2005

D Robert DESC Montpellier 8/12/2005 Objectifs de la VNI Éviter l’intubation Soit en la remplaçant alors qu’elle devrait être faite Soit en débutant l’assistance ventilatoire avant le moment où l’intubation serait indiquée dans l’espoir de l’éviter En améliorant le patient En prenant la place de l’intubation D Robert DESC Montpellier 8/12/2005

VNI débutée avant la nécessité d’intubation Décès J Hôp P Nos VNI - VNI + jours D Robert DESC Montpellier 8/12/2005

VNI Débutée à la place de l’intubation Décès J Hôp P Nos VNI - VNI + jours D Robert DESC Montpellier 8/12/2005

D Robert DESC Montpellier 8/12/2005 Définition de l’IRA Détresse respiratoire liée à une pathologie aiguë du poumon Survenant chez un sujet à la fonction respiratoire antérieurement normale Pathologies concernées : pneumopathie, SDRA, OAP cardiogènique, IRA post-op, atélectasies Pathologies exclues : IRC, origine neuro-musculaire, asthme aiguë grave Situations intermédiaires Le plus souvent hypoxèmie sans hypercapnie mais à l’extrême de la gravité hypoxèmique et hypercapnique D Robert DESC Montpellier 8/12/2005

D Robert DESC Montpellier 8/12/2005 Aspects techniques La qualité de la ventilation conditionne en grande partie son succès dans la majorité de ces pathologies graves Interfaces Modes de ventilation en PPI Humidification D Robert DESC Montpellier 8/12/2005

D Robert DESC Montpellier 8/12/2005 Interfaces Nasal : confortable mais fuites par la bouche donc efficaité↓ Naso-buccal : peu confortable mais moins de fuite donc efficacité ↑, mais risque de rétrécir les VAS par appui sur le menton Facial complet : bien mais espace mort ↑ Tête complet (casque ou helmet) : bien mais mécanique « curieuse » à deux compartiments en série + espace mort ↑ D Robert DESC Montpellier 8/12/2005

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Modes de ventilation en PPI Mode en pression plus que en volume Mode spontané plus que contrôlé ou assisté contrôlé (avec valve ou sans) Sans fréquence minimale imposée mais risque d’apnées induites par la ventilation Avec fréquence minimale imposée Algorithmes « adaptés » aux risques de fuites qui ne sont pas validés D Robert DESC Montpellier 8/12/2005

D Robert DESC Montpellier 8/12/2005 Humidification Oui de type chauffante dès que la durée d’assistance dépasse quelques heures Pour éviter un déchessement excessif D Robert DESC Montpellier 8/12/2005

D Robert DESC Montpellier 8/12/2005 Prolonged NIV use (6 days). PSV 10 cmH2O, PEEP 5 cmH2O. Turbine ventilator. Ambient air +O2. D Robert DESC Montpellier 8/12/2005 Respir Care 2000;45:491–3

D Robert DESC Montpellier 8/12/2005 Pneumopathie Communautaire Nosocomiale Selon le statut d’immuno compétence D Robert DESC Montpellier 8/12/2005

Communautaire et immuno compétent D Robert DESC Montpellier 8/12/2005

D Robert DESC Montpellier 8/12/2005 8 ICU n=354: Succés: 246 Echec: 108 D Robert DESC Montpellier 8/12/2005 Antonelli M. Intensive Care Med 2001; 27: 1718-28

D Robert DESC Montpellier 8/12/2005 Les pneumopathies sont souvent des échecs de la VNI mais la VNI est-elle néanmoins intéressante ? D Robert DESC Montpellier 8/12/2005

D Robert DESC Montpellier 8/12/2005 Delclaux JAMA 2000 51 pneumonie 42 insuffisant cardiaque D Robert DESC Montpellier 8/12/2005

D Robert DESC Montpellier 8/12/2005 Delclaux JAMA 2000 Intubation 51 pneumonie 42 insuffisant cardiaque D Robert DESC Montpellier 8/12/2005

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D Robert DESC Montpellier 8/12/2005 Mais …il y a des BPCO ! D Robert DESC Montpellier 8/12/2005

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Mais il y a une minorité de pneumopathie D Robert DESC Montpellier 8/12/2005

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Mais….peu de pneumopathie D Robert DESC Montpellier 8/12/2005

En définitive si l’on isole les pneumopathies Control NIV D Robert DESC Montpellier 8/12/2005

Qu’en est-il des autres étiologies ? ARDS : peu probable que ce soit meilleur que les pneumopathies Autres origines ? D Robert DESC Montpellier 8/12/2005

VNI patients immunodéprimés En règle pour une pneumopathie Le besoin de VM est un facteur indépendant de mortalité Probablement d’autant plus que l’intubation est utilisée (ou est nécessaire) D Robert DESC Montpellier 8/12/2005

D Robert DESC Montpellier 8/12/2005 BJH 2005 Étude de cohorte D Robert DESC Montpellier 8/12/2005

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Appariement rétrospectif D Robert DESC Montpellier 8/12/2005

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Appariés sur série rétrospective 24 intubé / 24 VNI Appariés sur série rétrospective D Robert DESC Montpellier 8/12/2005

D Robert DESC Montpellier 8/12/2005 En synthèse Très peu de données Une étude démonstrative (Hilbert) Différence probable selon le contexte Intérêt possible de la ventilation avec le casque D Robert DESC Montpellier 8/12/2005

VNI dans l’OAP cardiogénique Trois approches possibles : Standard PPC (CPAP) PPI Risque d’induction IDM ? IC diastolique mérite t-elle une approche particulière ? D Robert DESC Montpellier 8/12/2005

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Tous hypercapniques en acidose ph = 7,19 D Robert DESC Montpellier 8/12/2005

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Intensive Care Medicine 2005; 31: 807-11 Noninvasive pressure support ventilation vs. continuous positive airway pressure in acute hypercapnic pulmonary edema Intensive Care Medicine 2005; 31: 807-11 A Bellone, M Vettorello, A Monari, et al Conclusions:   Efficacité identique D Robert DESC Montpellier 8/12/2005

Risque induit d’IDM par la VNI Aucune étude depuis celle de Metha ne l’a suggéré Il n’en reste pas moins que la chute de TA, certes bénéfique en terme de post charge, est potentiellement dangereuse pour le débit coronarien La prudence reste conseillée Ce qui est en faveur de l’utilisation de la PPC plus que de la PPI D Robert DESC Montpellier 8/12/2005

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Bellonne (présenté congrès VNI Lyon) Objectifs : tester l’effet dans l’insuffisance cardiaque diastolique de PPC + Nités à faible ou haute dose Design: Etude prospective, randomisée Lieu: Urgences Intervention: 18 patients randomisés, CPAP (10 cmH20) + dose standard de nitrés (<3 mg) versus CPAP (10 cmH20) nitrés (>9 mg) D Robert DESC Montpellier 8/12/2005

D Robert DESC Montpellier 8/12/2005 Characteristiques Haut Bas pH 7.20(0.11) 7.21 (0.12) PaCO2 (mmHg) 56.5 (12.7) 54.7(13.5) PaO2/FiO2 ratio 161 (54) 177 (65) HCO3- (Meq) 20 (4) 21 (6) RR (b/min) 44 (4) 43 (3) Nitrates (mg) 9.1 (3.9) 2.4 (2.9) D Robert DESC Montpellier 8/12/2005

D Robert DESC Montpellier 8/12/2005 Resultats Trois patients ont présentés une chute de TA obligeant à l’arrêt + remplissage vasculaire Aucune intubation Pas de décès D Robert DESC Montpellier 8/12/2005

D Robert DESC Montpellier 8/12/2005 Conclusion   Dans l’insuffisance cardiaque diastolique responsable d’OAP éviter les fortes doses de nitrés en raison du risque de chute tensionnelle importante D Robert DESC Montpellier 8/12/2005

D Robert DESC Montpellier 8/12/2005 En synthèse PPC > standard PPC = PPI Une seule étude (Nava 2003) suggère que PPI > PPC en cas d’hypercapnie L’origine diastolique doit rendre prudent vis-à-vis de la diminution thérapeutique de la post charge D Robert DESC Montpellier 8/12/2005

D Robert DESC Montpellier 8/12/2005 Conclusion Besoin fort de travaux La VNI des pneumopathies n’a pas grand chose de commun avec celle de l’OAP La VNI dans les pneumopathies se justifie probablement mais on manque de données Chez les immunodéficients l’essai de VNI est légitime mais ….. La bonne maîtrise de la VNI efficace continue est un possible facteur de succès mais on manque de données La VNI des OAP peut se résumer à la PPC D Robert DESC Montpellier 8/12/2005