Annelise RAILLON Saint Etienne Echographie pleuro-pulmonaire au cours de la ventilation mécanique en réanimation Annelise RAILLON Saint Etienne DESC Réanimation Médicale Séminaire LYON 2010

Introduction Place de l’échographie? Poumon: évaluation précise indispensable TDM thoracique: technique de référence mais ! Aux risques et conséquences Radio thorax: simple mais imprécise, rentabilité diagnostique de la RT quotidienne faible Molgaard, Acta Anesthesiol Scand, 2005 Place de l’échographie?

Principes Différence d’impédance acoustique élevée air/eau Air monte et l’eau descend Analyse part de la ligne pleurale et Basée sur l’évaluation des artéfacts Analyse dynamique

Matériels Sonde convexe ±linéaire 5 MHz (4-7.5 MHz) Doppler non nécessaire Nettoyage/désinfection Bouhemad and al, Crit Care Med, 2007

Méthodes Abord intercostal direct Niveaux d’exploration 1+2+3 Évaluation systématique Individualiser la plèvre et le diaphragme (et le foie)

Méthodes Niveau 1: paroi thoracique antérieure (DD) (Syndrome interstitiel, pneumothorax) Niveau 2: paroi latérale (ligne axillaire antérieure) (épanchement pleural, consolidation, diaphragme) Niveau 3: en arrière de la ligne axillaire postérieure Niveau 4: abord postérieur et apex

Poumon normal Signe de la « chauve-souris » Ligne pleural : -0,5 cm en profondeur, -interface pariétopulmonaire

Lignes A Signe statique Artéfacts non pathologiques Lignes de répétition de la ligne pleurale

Glissement pleural Signe du « bord de mer » Cinétique crânio-caudale respiratoire Correspond au glissement feuillet viscéral et pariétal de la plèvre

Epanchement liquidien Image déclive sus-phrénique Anéchogène Signe du dièse: 4 bords bien délimités Signe de la sinusoïde :rapprochement inspiratoire cyclique de la ligne pulmonaire vers la ligne pleurale Echo vs TDM Spe et Se 93% Lichtenstein et coll Anesthesiology 2004;

Epanchement liquidien: évaluation du volume Corrélation distance inter pleurale (DIP) expiratoire et volume liquidien drainé: vol≥ 800 ml et -DIP ≥ 45 mm (droite) : Spe 76% et Se 94% -DIP ≥ 50 mm (gauche) : Spe 67% et Se 100%

Syndrome interstitiel Lignes B: en queue de comètes, hyperéchogène, naissent de la ligne pleurale Si dist entre 2 lignes = 7mm: épaississement septas interlobulaires (œdème interstitiel, OAP) Rq: 30% sujets sains présentent des lignes B dans le dernier espace sus-phrénique Si dist entre 2 = 3 mm : lésions en verre dépoli (œdème alvéolaire, Fibrose)

Consolidation alvéolaire Hépatisation du poumon Signe de la sinusoïde absent Bordure profonde déchiquetée Bronchogramme aérien: pneumopathie ≠atélectasie 98.5% des cas consolidation atteignent la paroi (permet visualisation écho)

Pneumothorax Abolition du glissement pleural : Lignes A présentes VPN = 100% Abolition non spécifique : apnée, jet ventilation, ARDS, atélectasie… Lignes A présentes Se 100% et Spe 63%, Lichtenstein D, ICM 1999 Ligne B absente : 1 ligne B présente élimine le PNO

Pneumothorax Le point poumon Spécificité de 100% Lichtenstein, ICM 2000 A l’expiration, le poumon collabé, diminue de volume et ne touche plus la paroi. A l’inspiration, accolement à la paroi

ILA/ARDS Objectifs: Méthodes: Evaluer la perte , l’extension et la distribution de la ventilation pulmonaire Optimiser le PEEP au cours de l’ARDS/ILA Méthodes: Examen de 6 régions (régions supérieure et inférieur paroi antérieure, latérale et postérieure) Adaptation de la PEEP selon la distribution de la déventilation : focal ou diffus pour éviter hyperinflation ou un recrutement insuffisant

Autres applications Évaluation reventilation Contrôle après pose de matériel Estimation efficacité manœuvre de recrutement Ponction/ biospsie et surveillance post drainage Arbre décisionnel : the BLUE-protocol

Corrélation TDM/LUS: gain ≥ 400 ml = score ≥ 5 Étude prospective sur 30 patients +PAVM TDM=« gold standard » Calcul d’un score de reventilation (12 régions pulmonaire) et 4 entités échographiques définis Corrélation TDM/LUS: perte aération ≥ 400ml = score LUS< -10 gain ≥ 400 ml = score ≥ 5 Conclusion: LUS apparaît pertinent pour évaluation effets ATB dans PAVM

32 patients , prospectif TDM= référence Diagnostics: Epanchements pleuraux Consolidation alvéolaire Syndrome alvéolo-interstitiel

Limites de l’échographie Patients peu échogènes/obèses Pansements / emphysème sous-cutané Epanchements pleuraux cloisonnés Artéfacts musculaires (dyspnée) Lésions profondes Difficultés diagnostiques: OAP / syndrome interstitiel chronique/ OA lésionnel

Conclusion Indications de plus en plus nombreuses Contrôle post-intubation Prédiction réussite extubation Remplacer la RP quotidienne TDM reste le « gold standard « MAIS technique très prometteuse SI formation adéquate

Merci pour votre attention