Ludovic GRECH DESAR DESC2 CHU Nice Pancréatite Aigue Ludovic GRECH DESAR DESC2 CHU Nice

Problématiques en Réanimation Critères d’hospitalisation en Réanimation La Nutrition Les Infections des coulées de nécrose Les Pancréatites Aigues Biliaires

Pancréatite Aigue Sévère Critères D’Atlanta Défaillance d’organe Choc Détresse respiratoire Défaillance rénale Hémorragie digestive > 500cc Complication locale Nécrose pancréas > 30% Abcès pancréatique Pseudokyste

Facteurs pronostiques Terrain Age Obesité (BMI>25kg/m2) Suazo-Barahona 1998 Am J Gastroenterol De Waele 2006 Pancreas Martinez 2006 Pancreatology Epanchement pleural

Scores clinicobiologiques Blamey 1984 Gut Sensibilité Spécificité APACHE II 75% 92% RANSON 85% IMRIE 61% 89% Larvin 1989 Lancet Ranson 1974 Surg Gynecol Obst

BISAP score Dans les 24 premières heures 5 critères Urée > 25mg/dL Wu 2008 GUT Dans les 24 premières heures 5 critères Urée > 25mg/dL Altération de la conscience SIRS Age>60ans Epanchement pleural

Critères pronostiques Balthazar 1985 Radiology Score TDM de Balthazar Protéine C Réactive >210mg/l à J2 >120mg/l à J7 Wilson 1989 Br J Surg

Défaillance viscérale Surveillance classique Pancréatite Aigue Défaillance viscérale Réa Malade à risque Clinique++ Créatinine, NFS,SPO2  /J CRP  2x/sem TDM  / 10j Malade non à risque Surveillance classique Consensus 2001 Gastroenterol Clin Biol Défaillance viscérale Créatinine > 170 PAS < 90 PaO2<60 Glasgow<13 Plaquettes<80000 Malades à risque Terrain CRP>150 mg/l Ranson>3 TDM>4

Nutrition Hypercatabolisme protéique Augmentation de l’uréogenése Intolérance au glucose Augmentation de la lipolyse Besoins énergétiques Jusqu’à 1,5x besoins de base Nutrition artificielle diminue la mortalité

Nutrition entérale vs parentérale Maintien de la muqueuse intestinale et de ses villosités Diminution de la translocation bactérienne Meilleur équilibre glycémique Nutrition parentérale Pas de limitation des apports due à l’intolérance digestive

Nutrition entérale vs parentérale Talukdar 2009 Clin Gastroenterol Hepatol

Nutrition artificielle : Quand Petrov 2009 Br J Nutr SI Nutrition artificielle commencée dans les 48heures : NE diminue la mortalité NE diminue le risque de SDMV NE diminue les complications infectieuses Risque infectieux

NE : gastrique vs jéjunale 2 études randomisées et 1 méta-analyse MAIS non recommandée car : Manque de données Sonde duodénale plutôt que jéjunale Nutrition débutée après le 7eme jour Défaut de puissance par manque de patients Petrov 2008 JOP Intolérance digestive Mortalité

Infection de nécrose Mortalité x3 Diagnostic Rau 1997 Gut Mortalité x3 Diagnostic Clinique PCT Rau 1997 Gut Olah 2005 Hepatogastroenterology Sensibilité 75% Spécificité 83% TDM Faisceau d’argument Ponction guidée avec bacteriologie + mycologie Seuil de 1,8 ng/ml  Sens 94% Spé 91%

Infection : Antibiothérapie Flore = flore digestive des patients (E Coli++) Staphylocoque ; levures

ATB probabiliste Bonne pénétration Absence d’ATB préalable Mauvaise : aminosides Bonne : Ofloxacine, Ciprofloxacine, Imipénème, Métronidazole Absence d’ATB préalable Imipénème Quinolones Céfotaxime + Metronidazole ATB préalable (+ hospitalisation prolongée, manœuvre endoscopique, nécrosectomie) Imipénème + Vancomycine + Fluconazole Buchler 1992 Gastroenterology Bassi 1994 Antimicrob Agents Chemother Conf Expert SFAR SRLF 2004

ATB prophylaxie Talukdar 2009 Clin Gastroenterol Hepatol

Les études randomisées, double aveugle, contre placebo Ciprofloxacine + Metronidazole Isenmann 2004 Gastroenterology Meropenem Dellinger 2007 Ann Surg Dellinger 2007, Ann Surg

Traitement instrumentaux Infection de nécrose = DRAINAGE Chirurgical Radiologique Endoscopique Nécrose stérile : S’ABSTENIR Rau 1997 Worls J Surg PANTER Trial 2006 BMC surg

Pancréatite biliaire Diagnostic  Score de Blamey âge>50ans sexe féminin ALAT>2N Phosphatase alcaline>2,5N amylasémie>13N Hyperbilirubinémie : obstacle cholédocien PEC spécifique Sphinctérotomie si angiocholite ou ictere obstructif PA grave : SE PEUT être réalisée < H72 Blamey 1983 Ann Surg Consensus 2001 Gastroenterol Clin Biol

Conclusion Où hospitaliser : Réanimation si défaillance d’organe Surveillance +++ si terrain à risque Nutrition Entérale > Parentérale Sonde Naso Jéjunale Infection Rechercher encore et encore Ponction puis ATB et drainage Pas de prophylaxie Sphinctérotomie que si calcul enclavé