DESC réanimation médicale Fèvrier 2008 Complications respiratoires en chirurgie digestive DESC réanimation médicale Fèvrier 2008 SUSSET Vincent Anesthésie-Réanimation Saint-Etienne

Introduction 1ère cause de morbi-mortalité en post-opératoire = 3,5 à 4,1% Arozullah AM, Ann Surg 2000;232:242 Pedersen et al Acta Anaesthesiol Scand 1990 Augmentent la durée de séjour (1 à 2 semaines) Hétérogénéité dans la définition de ces complications cliniques / radiologiques / gazomètriques / spiromètriques

Complications Cliniques Encombrement bronchique isolé Bronchospasme Surinfection bronchique / pneumopathie Inhalation liquide gastrique Difficulté de sevrage ventilatoire Embolie pulmonaire, OAP SDRA (transfusion massive, sepsis…) Complications chirurgicales Radiologiques Atélectasies disparaissant en 24-48 H Localisation LIG>LID Pas corrélation claire entre atélectasies radiologiques et les manifestations cliniques Doganou et coll. Chest 1998 Epanchements pleuraux, pneumothorax iatrogène

Physiopathologie

Effets de la chirurgie: volumes pulmonaires superficielle (spinale) + 20 superficielle (abdo) abdominale basse thoracotomie abdominale haute - 20 Changement de CV (%) - 40 - 60 - 80 1 3 5 7 Jours postopératoires Smetana NEJM 1999

Syndrome restrictif capacité vitale diminue de 40 à 60 % après laparotomie sus-ombilicale de 20 à 40 % après laparotomie sous-ombilicale volume courant diminue de 25 % diminution de la capacité résiduelle fonctionnelle de 30 % s'établit en quelques heures / retour à la normale en l à 2 semaines

Dyskinésie diaphragmatique Inhibition réflexe de la commande phrénique inhibition non liée à la douleur: analgésie satisfaisante, par administration de fentanyl par voie péridurale, ne permet pas d'améliorer la fonction diaphragmatique en revanche interruption des afférences sympathiques, par analgésie péridurale thoracique avec des anesthésiques locaux, améliore partiellement les indices de fonction diaphragmatique laparoscopie: dysfonction diaphragmatique si cholécystectomie non observé si cure de hernie Dureuil   B et al; J Appl Physiol   1986 Simonneau   G et al. Am Rev Respir Dis   1983 Dyskinésie diaphragmatiqueLes mesures d'indices indirects de la fonction diaphragmatique, telles que pression transdiaphragmatique et variations des volumes des compartiments abdominal et thoracique, démontrent l'existence d'un dysfonctionnement du diaphragme après une laparotomie médiane sus-ombilicale  [88] et après chirurgie pulmonaire  [57]. Les mesures directes électromyographiques ne montrent pas de diminution de la contractilité diaphragmatique  [20]. De même la stimulation phrénique bilatérale entraîne une réponse normale du diaphragme, ce qui confirme que la contractilité diaphragmatique n'est pas en cause. L'inhibition réflexe de la commande phrénique est le mécanisme le plus probable pour expliquer la dysfonction diaphragmatique. Cette inhibition n'est pas liée à la douleur. En effet la réalisation d'une analgésie très satisfaisante, par administration de fentanyl par voie péridurale, ne permet pas d'améliorer la fonction diaphragmatique  [88]. En revanche l'interruption des afférences sympathiques, par une analgésie péridurale thoracique avec des anesthésiques locaux, améliore partiellement les indices de fonction diaphragmatique  [61, 68]. L'amélioration de la compliance abdominale, sous l'action du bloc moteur partiel lié à l'utilisation des anesthésiques locaux, peut également jouer un rôle  [17, 61]. La laparoscopie entraîne une dysfonction diaphragmatique postopératoire lorsque l'intervention réalisée est une cholécystectomie, alors qu'il n'en est pas de même pour une cure de hernie  [24]. L'inhibition réflexe de l'activité diaphragmatique n'est donc observée que pour les interventions proches du plexus coeliaque : l'augmentation de pression intra-abdominale n'en est donc pas responsable. Une évaluation prospective des CRPO en rapport avec cette dyskinésie diaphragmatique postcoeliochirugie n'a pas été réalisée. Mankikian   B et al.  Anesthesiology   1988 Erice   F et al; Anesthesiology   1993

Altération des centres respiratoires Morphiniques, hypnotiques… Hypoventilation alvéolaire: Vt 30% et FR 20% Suppression de la toux et du soupir Dépression de la réponse ventilatoire à l’hypoxie et l’hypercapnie Altération de la membrane alvéolo-capillaire Altération de l’épuration muco-ciliaire Intubation endotrachéale Conditionnement hydro thermique et FiO2 du gaz inhalé → atélectasie de résorption Ventilation contrôlée Effets des drogues (barbituriques,morphiniques) Inhalation du liquide gastrique SDRA (libération de cytokine, sepsis, transfusion)

survenue de pneumopathie et d'hypoxémie chirurgie (site proche du diaphragme) anesthésie douleur postopératoire syndrome restrictif associant baisse de la CV et de la CRF dysfonction diaphragmatique modification du régime ventilatoire altération de la membrane alvéolo-capillaire En effet, l'anesthésie, la chirurgie (ce d'autant que le site est plus près du diaphragme) et la douleur postopératoire (11) vont entraîner des modifications de la fonction respiratoire (8, 10, 20). Les modifications principales observées sont une diminution des volumes pulmonaires, avec apparition d'un syndrome restrictif associant une baisse de la CV et une diminution de la CRF (12). Ces modifications des volumes pulmonaires sont maximales les premières heures suivant l'intervention et régressent habituellement en 1 à 2 semaines (9). Il apparaît également une modification du régime ventilatoire (breathing pattern), avec une diminution du volume courant de 20 à 30 %, et une augmentation de la fréquence respiratoire d'environ 20 %, afin de tenter de maintenir la ventilation alvéolaire nécessaire. Ces modifications des volumes pulmonaires (atélectasies) sont souvent associées à une dysfonction diaphragmatique (9). La réduction des volumes pulmonaires, les modifications du mode ventilatoire, la dysfonction diaphragmatique et la douleur postopératoire vont favoriser une ventilation à petits volumes pulmonaires pouvant conduire à une hypoventilation alvéolaire et à la constitution et/ou majoration d'atélectasies. Ces modifications vont favoriser la survenue de pneumopathie et d'hypoxémie qui semblent assez bien corrélées à la baisse de la CRF et expliquées par la modification des rapports ventilation/ perfusion. De plus, l’hypoxémie souvent présente en post-opératoire précoce peut être majorée par un remplissage vasculaire per-opératoire excessif (21, 22) hypoventilation alvéolaire et constitution et/ou majoration d'atélectasies survenue de pneumopathie et d'hypoxémie remplissage vasculaire per-opératoire excessif

Coelioscopie ? Altérations moins prononcées et de plus courte durée sur CV et CRF Schwenk, Arch Surg 1999 Milsom, J Am Coll Surg 1998 Karayiannakis, Br J Anaesth 1996 Dysfonction diaphragmatique moindre et seulement 24h Couture Anesth Analg 1994

Syndrome compartimental abdominal Hypertension intra-abdominale = 20-25 mmHG. Meldrum DR Am J Surg 1997 Signes pulmonaires: tachypnée, diminution VT, augmentation des pressions d’insufflation. Ascension des coupoles diaphragmatiques, atélectasies des bases à la RP Chirurgie abdominale avec hémorragie per-/post-opératoire et packing (hémostase hépatique). Fermeture sous tension

Fréquence d’observation des différents signes cliniques lors du SCA. Signes rénaux 10% Signes pulmonaires 70% Signes circulatoires 50% Signes digestifs Saggi BH, ACS, J Trauma 1998

Facteurs de risques Ann Intern Med. 2006

Gerald W. Smetana et al; Ann Intern Med. 2006

Facteurs de risque liés au terrain Age: incidence 2,3 % < 50 ans vs 10,2% > 80 ans Sexe: prédominance masculine Malnutrition / perte de poids dans contexte carcinologique Score ASA ≥2 Anomalies métaboliques : Insuf rénale, hypopophosphorémie, hypocalcémie, hypomagnésémie et dyskaliémie Tabagisme: augmentation transitoire du risque respiratoire si arrêt à moins de 2 mois de la chirurgie Anomalies métaboliques : Insuf rénale,hypopophosphorémie, hypocalcémie, hypomagnésémie et dyskaliémie  performance diaphragmatique BPCO: risque élevé si VEMS<2 l, PaO2<65 et PaCO2>45 mmHg, si infection VAS, exacerbation crachats Asthme: risque de bronchospasme per et post-opératoire objectif peak flow > 80% théorique Warner Anesthesiology 1996

Gerald W. Smetana et al; Ann Intern Med. 2006

Facteurs de risque liés à la chirurgie Type de chirurgie Thoracique et Abdominale haute +++ Cervico-céphalique (obstacle, tb de déglutition) Type d’incision En sus ombilical : sd restrictif supérieur médianes / transversales ( sous costale) Incidence des CRPO : résultats plus discordant Urgence: 6,3% vs 2,9% en chirurgie réglée Durée d’intervention: >3 h Sonde naso-gastrique Reflux gastrique, inhalation, baisse efficacité de la toux. Augmentation atélectasies Pedersen et al

Facteurs de risque liés à l’anesthésie Effet résiduel pachycurare (pancuronium) Anesthésie Générale Analgésie post opératoire (morphine IV) Berg H, Acta Anaesthesiol Scand 1997

Stratégie de prévention Ann Intern Med. 2006

Prévention en préopératoire Arrêt du tabac : > 8 semaines avant chirurgie Moller et al Lancet 2002 Traitement de l’obstruction bronchique si BPCO ou Asthme 2mimétiques, ipratropium, corticoïdes inhalés, +/- corticoïdes systémiques Warner DO,. Anesthesiology 1996 Kabalin CS. Arch Intern Med 1995 Education respiratoire , manœuvres d’expansion pulmonaire, entraînement toux Smetana et al N Engl J Med 1999 Éviter les périodes à risque d’exacerbation de BPCO et traiter les facteurs de décompensation

Prévention en per opératoire Éviter le pancuronium pancuronium vs tracrium (26% vs. 5%; P 0.001) Bloc résiduel 3 fois plus de complications pulmonaires (17% vs. 5%; P 0.02). Berg H.. Acta Anaesthesiol Scand 1997 Limiter la chirurgie à < 3 h Anesthésie péri-médullaire Préférer la coelioscopie Putensen-Himmer G, Anesthesiology 1992

Prévention en post opératoire Physiothérapie spirométrie incitative, ventilation volontaire profonde CPAP Utilisation limitée de la sonde nasogastrique Position assise, diminue le risque d’inhalation, efficacité sur amélioration CV et CRF chez l’obèse Analgésie satisfaisante Lung Expansion Modalities For patients having abdominal surgery, the evidence suggests that any type of lung expansion intervention is better than no prophylaxis. No modality seems superior, and combined modalities do not seem to provide additional risk reduction. Incentive spirometry may be the least labor-intensive, while continuous positive airway pressure may be particularly beneficial for patients who cannot participate in incentive spirometry or deep breathing exercises Laparoscopy In summary, while supported by spirometric, postoperative pain, and length of stay data, whether laparoscopic procedures reduce the risk for clinically important pulmonary complications is not clear. The literature did not systematically assess or report pulmonary complications, and most studies did not have sufficient statistical power to detect differences in postoperative pulmonary complication Rates Nasogastric Decompression after Abdominal Surgery The recent meta-analysis was of good quality, and it identified 28 eligible trials (n 4194) of routine versus selective nasogastric decompression after open laparotomy (39, 59). It included 15 of the 17 RCTs in the previous meta-analysis. Of 19 trials (n 2892) reporting postoperative pulmonary complication, 18 included only elective operations (39, 59). Patients who were randomly assigned to selective decompression had fewer postoperative pulmonary complications, and the benefit approached statistical significance (relative benefit increase, 1.35 [CI, 0.98 to 1.86]; P 0.07; calculated relative risk reduction, 0.74 [CI, 0.54 to 1.02]). Selective decompression also resulted in earlier bowel recovery (8 studies; n 862; 0.46 day [CI, 0.28 day to 0.64 day]; P 0.001). In summary, the evidence suggests that selective nasogastric decompression (that is, for specific indications rather than routine decompression) improves return of bowel function and may reduce the incidence of postoperative pulmonary complications after elective abdominal operations. Nutritional Support Total Parenteral or Total Enteral Hyperalimentation A fair-quality meta-analysis of 14 randomized or quasi- randomized trials of total parenteral nutrition (TPN) versus no TPN through August 1986 concluded that routine TPN in major surgery was not beneficial, except perhaps for severe malnutrition or for extended periods (10 days to 14 days) of inadequate enteral nutrition (60). The meta-analysis did not report results specific to pulmonary complications and was therefore ineligible for our review. Subsequently, a good-quality multisite trial randomly assigned 395 patients undergoing laparotomy or noncardiac thoracotomy to perioperative TPN or no TPN (27). Overall rates of major complications (26% vs. 25%) and 90-day mortality (13% vs. 11%) were similar between the groups. Total parenteral nutrition was associated with non–statistically significant trends toward higher rates of pneumonia and empyema but significantly lower rates of noninfectious complications (5.3% vs. 42.9%; P 0.03). Immunonutrition Immunonutrition refers to enteral feedings with additional ingredients (variable combinations of arginine, -3 fatty acids, or ribonucleic acids) to enhance the immune system and to possibly prevent infection. A good-quality meta-analysis of trials found that for patients undergoing elective surgery, enteral immunonutrition had no mortality benefit but resulted in significantly fewer overall infectious complications (relative risk, 0.53 [CI, 0.42 to 0.68]) (61). The authors did not report results for respiratory infections; therefore, the study was not eligible for our review. In a subsequent good-quality trial of enteral immunonutrition (30), 305 patients undergoing elective resection of gastrointestinal cancer were randomly assigned to an enteral solution enriched with arginine, -3 fatty acids, and ribonucleic acids preoperatively (5 days before surgery; n 102) or perioperatively (5 days before surgery plus jejunal tube feeding begun within 12 hours of surgery and continued until oral intake was resumed; n 101) or to a control group (n 102) of postoperative intravenous glucose and electrolytes. Overall infection rates were signifi- cantly lower with immunonutrition (14% and 16% vs. 30%; P 0.006 and 0.02, respectively), but rates of pneu- monia (3 of 102 patients and 6 of 101 patients vs. 8 of 102 patients) did not differ (30). In summary, while hypoalbuminemia and malnutrition increase postoperative complications, including pneumonia, routine TPN has no benefit over either TEN or no hyperalimentation, except perhaps for patients with severe malnutrition or for long periods of inadequate oral nutrition. More research is needed on enteral formulations that may enhance immune status. Prompt resumption of oral intake after surgery is important because atrophy of intestinal villi occurs quickly with inadequate intake and increases the risk for bacterial translocation across gut mucosa and subsequent sepsis (62). Surveillance respiratoire et oxygénothérapie au réveil Pas d’indication à l’alimentation parentérale ou entérale totale sauf si dénutrition sévère ou jeûne prolongé

Place de la péridurale ?

Ballantyne. Anesth Analg 1998

Ballantyne. Anesth Analg 1998

Analgésie et complications pulmonaires Chirurgie abdominale et thoracique Péridurale M æ atélectasies (n=769) = infection pulmonaire (n=562) = complications pulmonaires totales (n=148) Péridurale AL ä PaO2 (n=612) æ infection pulmonaire (n=215) æ complications pulmonaires (n=247) Péridurale AL + M Pas de différence (n=206) Logas 1987, Jayr 1993 Ballantyne. Anesth Analg 1998

Meta-analyse 141 études, 9559 patients, 1977-1997 Intraoperative General Anesthesia versus Neuraxial Blockade A recent good-quality meta-analysis combined 141 trials (n 9559) comparing general anesthesia and neuraxial blockade in patients undergoing a variety of operations (32). The authors compared patients receiving neuraxial blockade (with or without concomitant general anesthesia) with those receiving only general anesthesia. Neuraxial blockade reduced overall mortality (2% vs. 3%; odds ratio, 0.70 [95% CI, 0.54 to 0.90]), pneumonia (3% vs. 5%; odds ratio, 0.61 [CI, 0.48 to 0.76]), and respiratory failure (0.5% vs. 0.8%; odds ratio, 0.41 [CI, 0.23 to 0.73]). In a subgroup analysis of trials of neuraxial blockade alone versus general anesthesia alone, results were similar (odds ratio, 0.63 [CI, 0.46 to 0.87] for pneumonia; odds ratio, 0.37 [CI, 0.11 to 1.21] for respiratory failure). Potential sources of bias in the meta-analysis include 1) clinically heterogeneous studies; 2) unusually high mortality rates in several trials; 3) older literature (82% of included studies were published before 1990); 4) small studies (81% of included studies had 50 patients); and 5) statistically significant benefit only for orthopedic surgery in subgroup analyses (45– 47). dans le groupe « péri/rachi »   Réduction de la mortalité de 1/3 ainsi que: incidence des thromboses veineuses, embolies pulmonaires, transfusions sanguines,dépressions respiratoires, de l'infarctus du myocarde et de l'insuffisance rénale Anthony Rodgers et al. BMJ 2000

Anesthésie-analgésie péridrurale et suites postopératoire après chirurgie majeure Étude prospective randomisée multicentrique (25 hôpitaux, 6 pays) 915 patients étudiés après chirurgie œsophagienne ou abdominale majeure Patients ayant au moins un facteur de risque (respiratoire, cardiaque, etc…) sur 9 définis La péridurale réduit l ’incidence des complications respiratoires: 30,2% vs 23,3%, p=0,02 Rigg JRA, Lancet 2002

Traitement curatif Pas de spécificité Insuffisances respiratoires aiguës hypoxémiantes : Assistance ventilatoire VNI ? ou ventilation mécanique traditionnelle ? SDRA: DV non contre-indiqué

Place de la VNI Préventif ? Curatif ?

Conférence de consensus CHIRURGIE ABDOMINALE HAUTE OU THORACIQUE En préventif: VNI (VS-PEP +10 cmH2O) améliore l’oxygénation et diminue la durée de séjour après chirurgie de l’anévrisme thoraco-abdominal (G2+). Si rapport PaO2/FIO2 < 300 mmHg après abord abdominal haut: VSPEP: diminution intubation , PNP , sepsis (G2+) Kindgen-Miles et al 2005 Squadrone et al 2005 Conférence de consensus commune de la SRLF, de la SFAR, et de la SPLF (2006) Ventilation non invasive au cours de l’insuffisance respiratoire aiguë Chirurgie abdominale VNI Préventive Stock et coll. (30) ont montré que l’application d’une CPAP chez des patients ayant bénéficié d’une cholécystectomie par laparotomie permettait une amélioration significative de la CRF, ainsi qu’une réduction significative du nombre d’atélectasies (en radiographie standard) par rapport à une prise en charge par spiromètrie incitative. Joris et coll. (31), dans les suites opératoires de chirurgie bariatrique (gastroplasties) pour obésité morbide (index de masse corporelle (IMC) > 40 kg/m2), ont noté une réduction significative du syndrome restrictif et une amélioration significative de l’oxygénation évaluée par la SpO2 avec une VNI appliquée pendant plus des 2/3 des 24 premières heures postopératoires. L'amélioration de la capacité vitale forcée (CVF) notée par rapport au groupe témoin de cette étude était uniquement significative lors de l’application d’un niveau d’aide inspiratoire suffisamment important (12 cmH2O), puisqu’un autre groupe de patient exposé à une pression d’assistance de 8 cmH2O n’a pas présenté d'amélioration de la CVF significativement plus importante que le groupe témoin. Kindgen-Miles et coll. (32) ont étudié les effets de l’application systématique d’une CPAP de 10 cmH2O pendant 12 à 24 h/j en post-opératoire de chirurgie thoraco-abdominale (cure d’anévrysme de l’aorte thoraco-abdominale). Le groupe des patients (n= 25) recevant la CPAP avait une amélioration significative de son oxygénation et une moindre durée de séjour en réanimation et à l’hôpital que le groupe contrôle (n= 25). VNI Curative Des patients en situation d’IRA post-chirurgicale ont été inclus parmi d’autres types de patients dans des études évaluant l’intérêt de la VNI pour traiter des IRA de causes multiples. Dans ces études, il n’a pas été rapporté de comparaison entre les patients présentant une IRA de cause médicale ou ceux ayant une IRA en post-opératoire (33-36), vraisemblablement du fait de l’hétérogénéité des patients et du faible nombre de patients inclus. Varon et coll. (37) ont montré la faisabilité de la VNI au cours des IRA dans les suites post-opératoires chez 60 patients ayant un cancer (25 digestifs, 15 urogénitaux, 6 pulmonaires, 8 hémopathies malignes, 4 sarcomes, 2 tumeurs cutanées). 70 % des patients inclus dans cette étude ont pu éviter la réintubation. Kindgen-Milles et coll. (38), dans une étude prospective non contrôlée, ont montré que la CPAP permettait d'améliorer rapidement l'oxygénation et d'éviter la réintubation chez 18 des 20 patients traités dans les suites de chirurgie abdominale et/ ou thoracique. Jaber et coll. (39) ont rapporté dans une étude observationnelle leur expérience sur 2 ans de l’utilisation de la VNI chez 72 patients ayant développés une IRA sévère en post-opératoire de chirurgie digestive. Les patients ayant bénéficié de la VNI (AI+14 et PEP+5) en évitant le recours à l’intubation (groupe succès) ont été comparé à ceux ayant nécessité une intubation (groupe échec). Dans ce travail prospectif, 66% des patients ont évité la réintubation endotrachéale. Les patients du groupe échec étaient plus hypoxémiques que ceux du groupe succès. Les motifs d'admissions et les données démographiques étaient comparables entre les 2 groupes. Cette étude a montré la bonne faisabilité de la VNI en cas d’IRA après chirurgie digestive avec une bonne tolérance. Une hypoxémie initiale plus sévère et une augmentation plus faible de la PaO2 après VNI étaient observées en cas d’échec. Antonelli et coll. (4), dans une étude prospective randomisée ont comparé la VNI versus l’oxygénothérapie chez 40 patients développant une IRA hypoxémique après transplantation d’organe solide (foie, rein ou poumons). Dans le groupe VNI, ils retrouvent une diminution significative du nombre d’intubation (20% vs 70%), de la morbidité (20% vs 50%), de la mortalité (20% vs 50%) ainsi que de la durée de séjour en réanimation. Squadrone et coll. (40) ont rapporté les bénéfices de l’application d’une CPAP chez des patients présentant une hypoxémie (PaO2/FiO2 < 250 mmHg) en post-opératoire de chirurgie digestive. Cette étude randomisée a inclus 209 patients répartis en 2 groupes : un groupe recevant une CPAP de 7,5 cmH2O à une FIO2 de 50% (n= 105) et en un groupe contrôle recevant une oxygénothérapie au masque facial (n= 104). Les patients recevant de la CPAP avaient significativement moins d’intubation (1% vs 10%, p= 0,005), de pneumopathie (2% vs 10%, p= 0,02) et de sepsis (2% vs 9%, p= 0,03) que les patients du groupe contrôle. Particularités et limites de la VNI en post-opératoire Une complication chirurgicale (fistule, lâchage de suture…) se manifeste dans près de la moitié des cas par une IRA. Le traitement consiste habituellement dans ce cas en une reprise chirurgicale et la prise en charge de l’IRA ne constitue qu’un traitement symptomatique. Il n’y a dans ce cas aucun justificatif à l’utilisation de la VNI (pour éviter l’intubation) car le patient sera repris au bloc après intubation et anesthésie générale. La présence de sutures digestives hautes doit conduire à la plus grande prudence pour l’utilisation de la VNI en post-opératoire précoce. Les anastomoses digestives hautes ont fait considérer pendant très longtemps les situations post-opératoires comme une contre-indication à la VNI (ex : chirurgie de l’oesophage). En fait, les risques d’insufflation d’air intra-digestive surviennent lorsque l’on applique des pressions d’insufflations élevées (>20 cmH2O). Afin d’éviter l’éventuel risque de lâchage d’anastomose lié à des mauvais réglages de la VNI, il est recommandé de privilégier la PEP (8-10 cmH2O) par rapport à l’aide inspiratoire qu’il faut maintenir en dessous de 6-8 cmH2O. La présence quasi constante d’une sonde gastrique en post-opératoire de chirurgie digestive peut altérer l’étanchéité du masque facial au cours de la VNI. Certains industriels ont proposé des systèmes de rotules étanches permettant le passage de la sonde gastrique, ces systèmes méritent d’être évalués. On peut recommander de mettre la sonde gastrique au sac et non en aspiration pour s’assurer qu’il n’y a pas d’insufflation gastrique délétère. En effet, en cas d’insufflation d’air intra-gastrique, la poche à air de la sonde gastrique gonflera rapidement ce qui doit conduire à réévaluer les réglages de la VNI ainsi que la validité de son indication. En l’absence de doute sur l’insufflation gastrique, la sonde gastrique peut être maintenu en aspiration douce selon les recommandations du chirurgien. Le choix de l’interface est très important lors de l’utilisation de la VNI et encore plus en cas de présence d’une sonde gastrique. En effet, la morphologie du patient et la présence d’une sonde gastrique à l’origine d’une majoration des fuites doit conduire l’équipe soignante appliquant la VNI à disposer dans l’unité de plusieurs interfaces à tester pour chaque patient afin de définir la meilleure interface procurant le moins de fuites (cf. chapitre interfaces au cours de la VNI). CPAP / spiromètrie incitative après cholécystectomie par laparotomie amélioration CRF et réduction atélectasies Stock et al 1985 Conférence de consensus commune de la SRLF, de la SFAR, et de la SPLF (2006) Ventilation non invasive au cours de l’insuffisance respiratoire aiguë

Conférence de consensus CHIRURGIE ABDOMINALE HAUTE OU THORACIQUE En curatif: VNI (VS-PEP ou VS-AI-PEP) diminue le taux d’intubations et la morbidité de l’IRA postopératoire (G2+): indiquée si absence d’interfèrence avec la recherche et la prise en charge d’une complication chirurgicale étude prospective randomisée VNI versus oxygénothérapie chez 40 patients en IRA postopératoire → groupe VNI: diminution intubation (20% vs 70%), morbidité (20% vs 50%), mortalité (20% vs 50%) et durée de séjour en réanimation Conférence de consensus commune de la SRLF, de la SFAR, et de la SPLF (2006) Ventilation non invasive au cours de l’insuffisance respiratoire aiguë Chirurgie abdominale VNI Préventive Stock et coll. (30) ont montré que l’application d’une CPAP chez des patients ayant bénéficié d’une cholécystectomie par laparotomie permettait une amélioration significative de la CRF, ainsi qu’une réduction significative du nombre d’atélectasies (en radiographie standard) par rapport à une prise en charge par spiromètrie incitative. Joris et coll. (31), dans les suites opératoires de chirurgie bariatrique (gastroplasties) pour obésité morbide (index de masse corporelle (IMC) > 40 kg/m2), ont noté une réduction significative du syndrome restrictif et une amélioration significative de l’oxygénation évaluée par la SpO2 avec une VNI appliquée pendant plus des 2/3 des 24 premières heures postopératoires. L'amélioration de la capacité vitale forcée (CVF) notée par rapport au groupe témoin de cette étude était uniquement significative lors de l’application d’un niveau d’aide inspiratoire suffisamment important (12 cmH2O), puisqu’un autre groupe de patient exposé à une pression d’assistance de 8 cmH2O n’a pas présenté d'amélioration de la CVF significativement plus importante que le groupe témoin. Kindgen-Miles et coll. (32) ont étudié les effets de l’application systématique d’une CPAP de 10 cmH2O pendant 12 à 24 h/j en post-opératoire de chirurgie thoraco-abdominale (cure d’anévrysme de l’aorte thoraco-abdominale). Le groupe des patients (n= 25) recevant la CPAP avait une amélioration significative de son oxygénation et une moindre durée de séjour en réanimation et à l’hôpital que le groupe contrôle (n= 25). VNI Curative Des patients en situation d’IRA post-chirurgicale ont été inclus parmi d’autres types de patients dans des études évaluant l’intérêt de la VNI pour traiter des IRA de causes multiples. Dans ces études, il n’a pas été rapporté de comparaison entre les patients présentant une IRA de cause médicale ou ceux ayant une IRA en post-opératoire (33-36), vraisemblablement du fait de l’hétérogénéité des patients et du faible nombre de patients inclus. Varon et coll. (37) ont montré la faisabilité de la VNI au cours des IRA dans les suites post-opératoires chez 60 patients ayant un cancer (25 digestifs, 15 urogénitaux, 6 pulmonaires, 8 hémopathies malignes, 4 sarcomes, 2 tumeurs cutanées). 70 % des patients inclus dans cette étude ont pu éviter la réintubation. Kindgen-Milles et coll. (38), dans une étude prospective non contrôlée, ont montré que la CPAP permettait d'améliorer rapidement l'oxygénation et d'éviter la réintubation chez 18 des 20 patients traités dans les suites de chirurgie abdominale et/ ou thoracique. Jaber et coll. (39) ont rapporté dans une étude observationnelle leur expérience sur 2 ans de l’utilisation de la VNI chez 72 patients ayant développés une IRA sévère en post-opératoire de chirurgie digestive. Les patients ayant bénéficié de la VNI (AI+14 et PEP+5) en évitant le recours à l’intubation (groupe succès) ont été comparé à ceux ayant nécessité une intubation (groupe échec). Dans ce travail prospectif, 66% des patients ont évité la réintubation endotrachéale. Les patients du groupe échec étaient plus hypoxémiques que ceux du groupe succès. Les motifs d'admissions et les données démographiques étaient comparables entre les 2 groupes. Cette étude a montré la bonne faisabilité de la VNI en cas d’IRA après chirurgie digestive avec une bonne tolérance. Une hypoxémie initiale plus sévère et une augmentation plus faible de la PaO2 après VNI étaient observées en cas d’échec. Antonelli et coll. (4), dans une étude prospective randomisée ont comparé la VNI versus l’oxygénothérapie chez 40 patients développant une IRA hypoxémique après transplantation d’organe solide (foie, rein ou poumons). Dans le groupe VNI, ils retrouvent une diminution significative du nombre d’intubation (20% vs 70%), de la morbidité (20% vs 50%), de la mortalité (20% vs 50%) ainsi que de la durée de séjour en réanimation. Squadrone et coll. (40) ont rapporté les bénéfices de l’application d’une CPAP chez des patients présentant une hypoxémie (PaO2/FiO2 < 250 mmHg) en post-opératoire de chirurgie digestive. Cette étude randomisée a inclus 209 patients répartis en 2 groupes : un groupe recevant une CPAP de 7,5 cmH2O à une FIO2 de 50% (n= 105) et en un groupe contrôle recevant une oxygénothérapie au masque facial (n= 104). Les patients recevant de la CPAP avaient significativement moins d’intubation (1% vs 10%, p= 0,005), de pneumopathie (2% vs 10%, p= 0,02) et de sepsis (2% vs 9%, p= 0,03) que les patients du groupe contrôle. Particularités et limites de la VNI en post-opératoire Une complication chirurgicale (fistule, lâchage de suture…) se manifeste dans près de la moitié des cas par une IRA. Le traitement consiste habituellement dans ce cas en une reprise chirurgicale et la prise en charge de l’IRA ne constitue qu’un traitement symptomatique. Il n’y a dans ce cas aucun justificatif à l’utilisation de la VNI (pour éviter l’intubation) car le patient sera repris au bloc après intubation et anesthésie générale. La présence de sutures digestives hautes doit conduire à la plus grande prudence pour l’utilisation de la VNI en post-opératoire précoce. Les anastomoses digestives hautes ont fait considérer pendant très longtemps les situations post-opératoires comme une contre-indication à la VNI (ex : chirurgie de l’oesophage). En fait, les risques d’insufflation d’air intra-digestive surviennent lorsque l’on applique des pressions d’insufflations élevées (>20 cmH2O). Afin d’éviter l’éventuel risque de lâchage d’anastomose lié à des mauvais réglages de la VNI, il est recommandé de privilégier la PEP (8-10 cmH2O) par rapport à l’aide inspiratoire qu’il faut maintenir en dessous de 6-8 cmH2O. La présence quasi constante d’une sonde gastrique en post-opératoire de chirurgie digestive peut altérer l’étanchéité du masque facial au cours de la VNI. Certains industriels ont proposé des systèmes de rotules étanches permettant le passage de la sonde gastrique, ces systèmes méritent d’être évalués. On peut recommander de mettre la sonde gastrique au sac et non en aspiration pour s’assurer qu’il n’y a pas d’insufflation gastrique délétère. En effet, en cas d’insufflation d’air intra-gastrique, la poche à air de la sonde gastrique gonflera rapidement ce qui doit conduire à réévaluer les réglages de la VNI ainsi que la validité de son indication. En l’absence de doute sur l’insufflation gastrique, la sonde gastrique peut être maintenu en aspiration douce selon les recommandations du chirurgien. Le choix de l’interface est très important lors de l’utilisation de la VNI et encore plus en cas de présence d’une sonde gastrique. En effet, la morphologie du patient et la présence d’une sonde gastrique à l’origine d’une majoration des fuites doit conduire l’équipe soignante appliquant la VNI à disposer dans l’unité de plusieurs interfaces à tester pour chaque patient afin de définir la meilleure interface procurant le moins de fuites (cf. chapitre interfaces au cours de la VNI). Antonelli et al 2000 Conférence de consensus commune de la SRLF, de la SFAR, et de la SPLF (2006) Ventilation non invasive au cours de l’insuffisance respiratoire aiguë

Particularités et limites de la VNI en post-opératoire Complication chirurgicale (fistule, lâchage de suture…) manifestation 1 cas /2 par une IRA → traitement = reprise chirurgicale la prise en charge de l’IRA ne constitue qu’un traitement symptomatique Sutures digestives hautes = prudence (ex : chirurgie de l’oesophage) → insufflation d’air intra-digestif si pressions élevées (>20 cmH2O) → privilégier la PEP (8-10 cmH2O) par rapport à l’aide inspiratoire qu’il faut maintenir en dessous de 6-8 cmH2O Sonde gastrique → fuites → systèmes de rotules étanches à évaluer sonde gastrique au sac plusieurs interfaces à tester pour chaque patient Particularités et limites de la VNI en post-opératoire Une complication chirurgicale (fistule, lâchage de suture…) se manifeste dans près de la moitié des cas par une IRA. Le traitement consiste habituellement dans ce cas en une reprise chirurgicale et la prise en charge de l’IRA ne constitue qu’un traitement symptomatique. Il n’y a dans ce cas aucun justificatif à l’utilisation de la VNI (pour éviter l’intubation) car le patient sera repris au bloc après intubation et anesthésie générale. La présence de sutures digestives hautes doit conduire à la plus grande prudence pour l’utilisation de la VNI en post-opératoire précoce. Les anastomoses digestives hautes ont fait considérer pendant très longtemps les situations post-opératoires comme une contre-indication à la VNI (ex : chirurgie de l’oesophage). En fait, les risques d’insufflation d’air intra-digestive surviennent lorsque l’on applique des pressions d’insufflations élevées (>20 cmH2O). Afin d’éviter l’éventuel risque de lâchage d’anastomose lié à des mauvais réglages de la VNI, il est recommandé de privilégier la PEP (8-10 cmH2O) par rapport à l’aide inspiratoire qu’il faut maintenir en dessous de 6-8 cmH2O. La présence quasi constante d’une sonde gastrique en post-opératoire de chirurgie digestive peut altérer l’étanchéité du masque facial au cours de la VNI. Certains industriels ont proposé des systèmes de rotules étanches permettant le passage de la sonde gastrique, ces systèmes méritent d’être évalués. On peut recommander de mettre la sonde gastrique au sac et non en aspiration pour s’assurer qu’il n’y a pas d’insufflation gastrique délétère. En effet, en cas d’insufflation d’air intra-gastrique, la poche à air de la sonde gastrique gonflera rapidement ce qui doit conduire à réévaluer les réglages de la VNI ainsi que la validité de son indication. En l’absence de doute sur l’insufflation gastrique, la sonde gastrique peut être maintenu en aspiration douce selon les recommandations du chirurgien. Le choix de l’interface est très important lors de l’utilisation de la VNI et encore plus en cas de présence d’une sonde gastrique. En effet, la morphologie du patient et la présence d’une sonde gastrique à l’origine d’une majoration des fuites doit conduire l’équipe soignante appliquant la VNI à disposer dans l’unité de plusieurs interfaces à tester pour chaque patient afin de définir la meilleure interface procurant le moins de fuites (cf. chapitre interfaces au cours de la VNI). Samir JABER, Boris JUNG, et al

Spécificité de la chirurgie oesophagienne

Spécificité de la chirurgie oesophagienne Complications respiratoires : incidence stable : 10 à 20% selon séries / 60% mortalité globale Moins de 5% de mortalité dans séries récentes Walsh NEJM 1996 Lewis-Santy : double abord : thoracotomie , laparotomie Anastomose thoracique + curage mediastinal Akiyama : Triple abord avec anastomose cervicale Sous-carénaire voire épidermoïdes Sweet : abord unique Facteurs de risques Age > 60-65 Histologie : 24% épidermoïdes 15% adénocarcinomes Radiothérapie : dose ≥ 45 Gy Tabagisme non sevré ( 8 semaines ) Obésité Pathologie respiratoire pré existante Wang Int J oncol Phys 2005 Abou-jawde Chest 2005

Ventilation mono-pulmonaire Traumatisme poumon ventilé : volotraumatisme Réexpansion du poumon exclu avec ischémie reperfusion Atélectasies ← contraintes mécaniques et résorption SDRA 13 à 27% des patients / 71% mortalité Favorisé par remplissage per opératoire OR=2,98 et tabagisme OR=10 ( p=0,04 ) Schilling BJA 1998 Tandon BJA 2001 Complications chirurgicales Section récurrent Trouble déglutition Diminution du réflexe de toux Désunion anastomotique Fistule trachéo-bronchique ( 5 à 10 % chirurgies ) Hémothorax , chylothorax , pneumothorax

Stratégie de prévention Pré opératoire Kinésithérapie de préparation Education Support nutritionnel Per opératoire Limiter volotraumatisme : petits volumes Limiter FiO2 Restriction des apports hydro-électrique ( < 20 ml/kg/24h) Analgésie péri-médullaire Antibioprophylaxie Post opératoire Analgésie multimodale / APD Extubation précoce Mécanique ventilatoire: kiné, mobilisation, VNI Prévention inhalation

« Réhabilitation précoce » Conclusion Chirurgie à risque! « Réhabilitation précoce »

Réhabilitation précoce Préparation préopératoire et recherche des facteurs de risques Anesthésie optimale et réversible (APD) Chirurgie peu invasive, préférer la coelioscopie Eviter les drains dont la SNG Traiter les NVPO Analgésie postopératoire multimodale: AINS, kétamine, … et APD Kinesithérapie, déambulation et nutrition précoces Euvolémie et hydratation VNI