Inhalation de fumées d’incendie Conduite à tenir Y.Mouloua DESC Réa. méd. Marseille Fèv. 2004

Épidémiologie Les incendies sont responsables d'une centaine de décès par an dans la seule ville de Paris. Troisième cause de décès par accidents domestiques en France chez les enfants âgés de moins de 4 ans (80 à 100 victimes). Incidence des décès primaires liés aux incendies est de 1,35/100000 52% brûlures, 48% asphyxie.

Physiopathologie Deux types de toxicité:  pulmonaire syndrome de détresse respiratoire aiguë 12 à 24h  systémique manifestation immédiates ou retardées

Physiopathologie Principaux composants toxiques - monoxyde de carbone (co) - cyanures Autres - les suies (toxicité pulmonaire) - ac.chlorhidrique, chlore, ammoniac….

Physiopathologie monoxyde de carbone CO I-Mode d’action des principaux toxiques systémiques: monoxyde de carbone CO fixation sur l’hémoglobine (affinité 250 fois sup.) carboxyhémoglobine HbCO   du transport d’O2  de l’activité cytochrome oxydase  la perméabilité membrane alvéolo-capillaire

Physiopathologie Cyanures: - matériaux de synthèse (polyuréthane, résines, polyamide) - matériaux naturels (bois, laine, soie) Inhibition de la cytochrome oxydase des mitochondrie (bloquant l’utilisation de l’O2) hypoxie cellulaire  métabolisme anaérobie   lactates

Physiopathologie Autres toxiques - oxyde d’azote et l’ammoniac: irritants - l’hydrogène sulfuré: irritant, toxique systémique - dérivés sulfurés: toxicité hépatique et rénale - composé sulfaté bi-cyclique: convulsivant

Physiopathologie Lésions des voies aérienne supérieures: échangeur thermique efficace volontiers brûlées la muqueuse est le siège d’un œdème obstruction complète en moins d’1h l’action de certains gaz irritants favorise l’œdème glottique précoce et le laryngospasme

Physiopathologie II-Lésions pulmonaires: - jamais dues à la chaleur (sauf milieu ambiant saturé d’eau) - de nature chimique: les gaz irritants les suies: nature chimique complexe, absorber d’autres toxiques.

Physiopathologie Suies + secrétions bronchiques véritable bouchons endobronchiques atélectasies

Physiopathologie Suies + autres toxiques irritants réaction inflammatoire des muqueuses SDRA

Physiopathologie Rôles de la FiO2 et du CO2: -  de la FiO2 en milieu ambiant < 10% incapacitation avec perte de conscience -  du CO2 entraîne une hyperventilation qui favorise la pénétration pulmonaire des autres toxiques

Physiopathologie Facteurs d’hypoxie au cours de l’inhalation cause conséquence Baisse de la FiO2 Baisse de PaO2 Brûlures des VAS Laryngospasme, œdème Inhalation de suies Atélectasie, SDRA Oxyde de carbone  du transport d’O2 cyanures  de l’utilisation cellulaire 02

Diagnostic I-Toxicité systémique neurologiques (anoxique) syndrome confusionnel au coma cardiovasculaires collapsus à l’arrêt cardio-circulatoire

Diagnostic d’intoxication au CO Toute victime de fumées d’incendie à une intoxication oxycarbonée jusqu’à preuve du contraire. Dosage de la carboxyhémoglobine taux >10% est un critère diagnostic Pas de corrélation entre la clinique et le dosage de l’HbCO L’oxymétrie pulsée ne détecte pas l’hypoxie en rapport avec un taux  d’HbCO.

Diagnostic d’intoxication cyanhydrique Clinique (neuro., cardio.) Temps de demie vie court ( 1h) Prélèvement sur les lieux mêmes Dosage des lactates sanguins (>10 mmol/l)

Diagnostic toxicité pulmonaire Signes clinique d’inhalation (interrogatoire). VPP % VPN Incendie espace clos 47-62 80-93 Brûlures de la face 25-69 50-96 Expectoration de suies 81-100 33-83

Diagnostic toxicité pulmonaire - la fibroscopie bronchique examen le plus utile authentifier l’inhalation, évaluation: dépôts de suies, lésions inflammatoires, œdème, obstruction bronchique par des bouchons de mucus et de suies  risque de SDRA Autre: La radiographie pulmonaire Les gaz du sang

Thérapeutiques intoxication au CO: oxygénothérapie normobare signes neurologiques graves: IOT, FiO2 100% l’OHB n’est pas une priorité, proposer - après traitement des autres toxiques - bilan correctement effectué - hémodynamique stable

Thérapeutiques Intoxication cyanhydrique oxygénothérapie avec FiO2 100% antidote rapide, efficace, sans effets secondaire: hydrxycobalamine (vit B12) disponible sous forme de cyanokit demie vie 6 à 7 heures, élimination rénale

Effet de FiO2 sur l’activité de la cytochrome oxydase après intox par le cyanure (4 mg/kg)

thérapeutiques Atteinte pulmonaire - la fibroscopie bronchique initiale lever l’obstruction retirer les dépôts de suies - traitement du SDRA - surtout pas de corticoïdes - risque infectieux très élevé

Thérapeutiques - Lésions associées systématiquement recherchées - brûlures

Prise en charge des victimes d’incendie et stratégie

Prélèvement sg précoce Préhospitalière Récupération Centre de tri Urgences absolues Urgences relatives Réanimation VM Hydroxycobalamine 5g IV Évaluation De l’intoxication Oxygénothérapie Prélèvement sg précoce Service des brûlés Réanimation poly urgences

Prise en charge hospitalière 5 questions à se poser Examen clinique Bilan primaire: rx thoracique, GDS, lactates dosage du CO, ECG 1- Faut-il pratiquer une IOT? - mieux vaut tôt que jamais 2- Faut-il administrer de l’hydroxocobalamine? - indication large, suspicion clinique neuro-cardio

Prise en charge hospitalière 3- Faut-il une fibroscopie bronchique? - systématique chez le patient intubé 4-Y a-t-il des lésions traumatiques ou de blast? 5- Faut-il administrer de l’OHB? - indiquer: grossesse, coma - discuter: enfant, PC brève.

conclusion Prendre en conscience des conséquences de l’inhalation de fumée Nécessité de moyens diagnostiques et thérapeutiques Rester sur place jusqu’à ce que le directeur des secours incendies annonce la fin des reconnaissance Voie de recherche qui porte sur les aérosols de desférioxamine et d’hydroxyéthylamidons dans la prévention du SDRA après inhalation de fumées d’incendies

Références Riou.B, Barriot.P; intoxication aiguë en réa édition Arnette 1999 Saviuc.P, Danel.V; intoxication aiguë en réa Arnette 1999 Baud.F; « inhalation des fumées » urg pratique 1999 Lalonde C and al aerosolized deferoxamine prevents lung and systémique injury caused by smoke inhalation.j Appl Physiol,77: 2057-2064,1994  Rttiman.M; « limites de l’oxymétrie pulsée… » JEUR, 4 : 112-115, 1991 Bismuth C and al priorité de l’oxygénation dans l’intox cyanhydrique J Toxicol méd, 4: 107-121,1984.

Physiopathologie La nature et la composition des produits - combustible initial - température - richesse en oxygène