Trachéotomie et sevrage de la ventilation mécanique DESC de réanimation médicale Module respiratoire FEVRE Marie-Cécile Vendredi 8 février 2008

Contexte Technique ancienne ( > 3 000 ans Égypte) Jackson 1909 : trachéotomie chirurgicale Sheldon 1957 : trachéotomie percutanée Technique largement utilisée en réanimation ( 7 - 20 %) Rôle dans le sevrage ? Controversé +++ Qui trachéotomiser ? Quand trachéotomiser ? Précoce/tardive ? Quel type de trachéotomie ?

Crit Care Med 2007, Trachéotomie et sevrage : vaste zone d’étude… XXIème conférence de consensus en réanimation et médecine d’urgence 2001 Crit Care Med 2007, Trachéotomie et sevrage : vaste zone d’étude…

Bénéfices théoriques de la trachéotomie

 Espace mort Paramètres respiratoires avant / après trachéotomie : Pas de différence ( VD/ VT, FR, VE, GDS)  MK autre que l’amélioration de la mécanique ventilatoire et les échanges gazeux Mohr et al. J Trauma 2001 Faible diffrence de espace mort qq ml Davis et al. Arch Surg 1999 Mais

Résistance des VA et WOB  R VA TT vs ETT   WOB Etudes cliniques : résultats controversés Pas de différence significative J/L non J/min Davis Respir Care, 1994 ( 20 patients) Lin et al. Anaesth Intensive Care 1999 NS 20 patients Différence significative : Diehl (8 patients) ETT7 TT7 6 R car L plus faible, WOB varie sens inverse que Diamètre interne Diehl 8 patients suite IRA avt après trachéoo Dim W élastique et résistif Peu d’études sur la durée de la VM, séjour en réa, morbi-mortalité Etude expérimentale

Effets bénéfiques potentiels   durée VM ?  sédation, Confort patient Sécrétions - obstruction de sonde  Traumatisme oropharyngé PNP ? Plus sure que IOT ? (- ex-IOT) Communication Réalimentation plus précoce Sortie USI Management médecin Effets bénéfiques potentiels   durée VM ?   Hospitalisation en réanimation ?

Qui trachéotomiser ?

Qui trachéotomiser ? Trachéotomie si VM prévue > 21 j Eur Repir J. 2007 Weaning for mechanical ventilation La communauté médicale s'accorde pour dire qu'elle ne se justifie que chez les malades avec une probabilité élevée de VM prolongée Trachéotomie si VM prévue > 21 j American College of Chest physicians

Qui trachéotomiser ? % de patients Définition Sevrage simple 69 % Pas de difficulté de sevrage, ex-IOT Sevrage difficile 31 % Echec de sevrage initial (< 3) ou < 7j Sevrage prolongé 25 % Echec de sevrage >  ou > 7j Eur Repir J. 2007 Weaning for mechanical ventilation

Qui trachéotomiser ? Eur Repir J. 2007 Weaning for mechanical ventilation

Qui trachéotomiser ?

Qui trachéotomiser ? Combes et al. srlf 2005. Critères prédictifs négatifs 1 510 patients ventilés, facteurs associés à une VM prolongée (>14 j), 1995-2001 Score selon critères à l’admission : Age 60-85 ans : 2pts IGS II 30-90 : 9 pts Chirurgie <4 j : 8 pts I. rénale aiguë : 4 pts SDRA : 7 pts PNP à l’admission : 6 pts Transfert en réa depuis service : 6 pts Score > 16 à l’admission : VPN 88 %, VPP 37 % Si < 16 : pas de trachéo. précoce Si > 16 : ? 437-142 (25-2 %) patients

Qui trachéotomiser ? Etude prospective, monocentrique Durée de sevrage après trachéotomie 1917 admis 7 % trachéo Pays-basnov 03-Janv O5

Qui trachéotomiser ?  Temps de sevrage (Protection VA) 1917 admis 7 % trachéo Pays-basnov 03-Janv O5

Etudes cliniques sevrage de la VM et trachéotomie

Multicenter, randomized, prospective trial of early tracheostomy Multicenter, randomized, prospective trial of early tracheostomy. Sugerman et al. J. Trauma 1997 Objectifs : Trachéotomie précoce (3-5 j) ou tardive (10-14j) Durée de séjour en réanimation Fréquence des pneumopathies Mortalité Effets secondaires Patients : VM prévue > 7 j TC sévère, modéré, trauma non TC, non trauma. EI type trauma phryngé, laryngé, trachée Etude prospective n 157 Pas de VS, P/F < 175, dim compliance pulm, critère inadéquat de sevrage. Après 3 jours de VM

Multicenter, randomized, prospective trial of early tracheostomy Multicenter, randomized, prospective trial of early tracheostomy. Sugerman et al. J. Trauma 1997 Résultats : Pas de différence significative trachéotomie précoce ou tardive / IOT prolongée MAIS nombreux biais et limites : Etude difficile à mener ( réticence médicale à trachéotomiser précocément; collecte des données) Rerandomisation tardive possible 1/5 de la population trachéotomie précoce ! Population : trauma +++ Type de trachéotomie variable EI type trauma phryngé, laryngé, trachée plus important mais NS si IOT prolongée : ulcérations des CV, inflammation subglottique Type de trachéo différent74 % PCT Rerandomiser si H que dim durée de séjour en réa J 7hypo, trachéo précoce 2-3 j après trauma Popu hétérogène Recueil à L terme 73 % PCT Interprétation PNP Pb aveugle

Rumbak Crit Care Med 2004 Objectifs : Trachéotomie précoce (48h) ou tardive (14-16j) vs IOT ETT prolongée durée de séjour en réanimation Fréquence des pneumopathies Mortalité Effets secondaires Patients (120): VM prévue > 14-16 j Réanimation médicale Etude prospective randomisée Réa med pour IRA VM 7 vs 14 , pour détresse respi PCT, précoce vs tardive 135  120 patients USA Exclusion : pb cout 1er j après IOT, rando pour VM prolongée

Durée VM / Séjour en réa – 10 j !!! Rumbak Crit Care Med 2004 Mortalité – 50 % !!! PNP – 80 % !!! Durée VM / Séjour en réa – 10 j !!! Etude prospective randomisée VM 7 vs 14 , pour détresse respi PCT, précoce vs tardive 135  120 patients USA 60/ 60 – 8 extubés avt trachéo Exclusion : pb cout EI idem + oral + auto-extubation Mortalité 50 % en moins ??? Mortalité – 50 %, PNP – 80 %, séjour – 10 jours !!! Trachée/ Larynx idem DC surtt IRA, PNAVM

p Peu d’études fiables sur le plan méthodologique. 4 études randomisées depuis 1997 Grande diversité (définition, population) Biais +++

Mortalité Pas de modification significative de la mortalité

Pneumopathies Pas de différence significative

Durée de la ventilation mécanique TT précoce : diminution durée VM

Durée séjour en réanimation TT précoce : diminution durée séjour en réanimation

Biais, limites, difficultés Refus de certaines équipes Peu d’essais cliniques randomisés Aveugle ? … Difficutés à prédire la VM prolongée +++ Définitions : précoce (< 2 jours vs 7 j) ? Tardive (<7-14 j) ? Quel type de population ? Quel type de trachéotomie

Biais, limites, difficultés Protocole de sevrage variable Critères de succès et d’échec de sevrage Appréciation du médecin +++ PEC différente ETT vs TT Expérience, entrainement Sortie USI Eur Repir J. 2007 Weaning for mechanical ventilation

Trachéotomie chirurgicale vs percutanée

m Ciaglia 1985 Fibroscope

PCT vs chirurgicale Nombreuses études, résultats contradictoires Biais ++

PCT vs ST : 2 méta-analyses Dulguerov et al. ( Crit Care Med 1999) 38 + 27 études observationnelles et prospectives; PCT :  complications péri-opératoires,  décès,  ACR Freeman et al. (Chest 2000) 5 études prospectives  PCT :  complications (saignement, infection) Mais, grande hétérogénéité des études, Peu d’études prospectives Nombreux biais : entraînement, population, fibroscopie après trachéotomie, conditions de réalisation (cou…)

Effets à long terme NS PCT vs ST Percutaneous translaryngeal versus surgical tracheostomy : a randomized trial with 1-yr double-blind follow-up. Antonelli et al. Crit Care Med, 2005 PCT : + rapide, - complications à type de saignement, infections (bactériémies), Effets à long terme NS PCT vs ST

PCT vs ST PCT +++ Durée, facilité Entraînement, compétence Contrôle du fibroscope ST BO, MAR, ORL ++ si conditions locales - - cou court, extension… - obèse - ATCD trachéo - veines… - coag. ? Plutôt en faveur de la trachéotomie percutanée (70 %) SAUF si mauvaises conditions locales

Complications

Complications Inflammation +++ Saignement ++ Déplacement, obstruction ++ Fuite d’air, Pneumothorax, pneumomédiastin Emphysème sous-cutané ACR Déplacement, obstruction Sténose trachéale, Granulome, Trachéomalacie Fistule trachéo-oesophagienne

Que retenir ?

Que retenir ? Etudes controversées +++ Place de la trachéotomie dans le sevrage de la VM ? Expérience de l’équipe Evaluation des patients à R de sevrage difficile ( neuro ? ACR ?) Diminution durée VM ? Complications ? En faveur PCT