Myasthénie: difficultés et pièges diagnostiques Matthias PICHON DESC réa. méd. NICE 2010

Myasthénie auto-immune = pathologie neuromusculaire chronique rare Incidence : 2 à 5 cas / an / 1 000 000 habitants Prévalence : 4 à 6 / 100 000 Myasthénie précoce: < 40 ans (femme) Myasthénie tardive: après 50 ans (homme = femme)

Faiblesse musculaire striée, ↗ à l’effort, ↘froid et repos Localisées/ génèralisées Atteintes muscles d’innervation bulbaire (phonation, mastication, déglutition, PF) Atteintes muscles proximaux des membres (formes pseudo-myopathiques) Évolution par poussées Test pharmacologique (prostigmine)

Classification d’Osserman Stade 1: atteinte localisée (oculaire) ou isolée d’un groupe musculaire Stade 2a: faiblesse généralisée sans atteinte bulbaire Stade 2b: faiblesse généralisée avec atteinte bulbaire Stade 3: faiblesse généralisée sévère Stade 4: crise myasthénique (atteinte respiratoire).

Possibilité de myalgies, errance diagnostique (myosite, maladie rhumatismale) 67 % myalgies, EVA moyenne 4,8

+ 80 % → anti-corps anti-RACh (IgG) Formes séronégatives: - 7 % anti-corps anti-MuSK (= récepteur tyrosine kinase spécifique du muscle; rôle dans la stabilité de la membrane musculaire), femme +++, atteintes bulbaires ++,  détresse respiratoire aigue Clinical findings in MuSK-antibody positive myasthenia gravis: A U.S. experience. Pasnoor M et coll. Muscle Nerve. 2009 Oct 30. ↘ efficacité anti-cholinestérasique - myasthénie sans anti-corps: Ag ???

EMG (stimulo-détection répétitive, fibre unique) Atteintes thymiques: - hyperplasie thymique (65% cas) - thymome bénin/malin (15% cas) TDM thoracique • association avec maladie auto-immune (13 % thyroïde), maladie de système

Les diagnostics différentiels Syndrome myasthéniforme d’Eaton-Lambert (↘ pré-synaptique AcCholine, 60% KC intrathoracique (petites ©), maladie A-I, isolé) • Myasthénies congénitales: rare • SEP • Synd. Guillain-Barré • myopathie • botulisme • intoxication au magnésium (compétition pré-synaptique calcium)

La myasthénie en réanimation la crise myasthénique

La crise myasthénique Poussée de la maladie associée à une décompensation respiratoire (dyspnée, encombrement) nécessitant une VM (prostic vital engagé) Mortalité ~ 5% Réanimation. B. Claira, Volume 18, Issue 7, October 2009, Pages 582-589 Ière crise phase précoce ( méd. 8 mois) Myasthenic crisis: clinical features, mortality, complications, and risk factors for prolonged intubation. Thomas. Neurology. 1997 May;48(5):1253-60 Incidence annuelle= 2,5% Therapy of myasthenic crisis. Berrouschot. Crit Care Med. 1997 Jul;25(7):1228-35

- Diag. / sevrage difficile La crise myasthénique 2 cas de figures Crise inaugurale - Diag. / sevrage difficile Rare (5 % mode entrée) - Délai diag . (EMG difficile en réa, dosage Ac long) -test pharmaco. +++

La crise myasthénique Si myasthénie connue: PEC + aisée Hospitaliser en réa si: - insuffisance respi. aïgue - encombrement avec toux peu efficace - aggravation rapide de la maladie: trouble de la déglutition, phonation, faiblesse généralisée • rechercher un facteur déclenchant: médics CI, infection, grossesse, anesthésie, chirurgie, stress +++ …

La crise myasthénique causes de décompensation: - 38%: pneumopathie, ou infection VAS - 30%: étiologie non retrouvée - 10% pneumopathie d’inhalation Myasthenic crisis: clinical features, mortality, complications, and risk factors for prolonged intubation. Thomas. Neurology. 1997 May;48(5):1253-60

La crise myasthénique causes de décompensation: - 35% infections - 32% modif. thérapeutiques (nouveau TTT, TTT MG) - 12 % contexte chirurgical

La myasthénie en réanimation LE PIEGE DIAGNOSTIC: LA CRISE CHOLINERGIQUE

La crise cholinergique Rare Diag. différentiel: crise myasthénique Surdosage en anti-cholinestérasique (auto-prescription, iatrogénie) Signes cholinergiques avant-coureurs +++ - hypersialorrhée, bronchorrhée, diarrhée, nausées, vomissements, sudation, larmoiement - myosis, bradycardie - fasciculations, déficit musculaire détresse respiratoire TTT: arrêt des anti-cholinestérasiques voir atropine Si doûte diagnostic: arrêt des anti-cholinestérasiques 2-3 j et surveillance de l’évolution

Intubation / extubation Myasthenic crisis: clinical features, mortality, complications, and risk factors for prolonged intubation. Thomas. Neurology. 1997 May;48(5):1253-60

Sevrage VM Critères habituels (pré-requis…) Autres critères: - CV >10 ml/kg - PImax < -20 cmH2O - PEmax > 40 cmH2O Épreuve de sevrage sur tube en T ou AI (PEP O) Durée prolongée ~ 12 h Hypercapnie, hypoxie = gravité Sevrage de la ventilation mécanique (à l'exclusion du nouveau-né et du réveil d'anesthésie). Conférence de consensus SRLF.2001

Place de la VNI

Place de la VNI - étude retrospective. 14 IOT évités groupe BIPAP - fact. prédict. échec BIPAP: PaCO2 initial < 45 mmHg

Comment éviter la réanimation Respect des CI médicamenteuses: - CI absolues: - ATB: aminosides, colistine, cyclines, telithromycine - cardio: ßbloquant, quinidine, procaïnamide - anesth: curares - psychotropes: diphényl-hydantoïnes, dantrolène, triméthadione - divers: magnésium IV, D-penicillamine, collyres ßbloquant, oxybutinine, mefloquine, halofantrine, quinine, chloroquine liste non-exhaustive

Comment éviter la réanimation Respect des CI médicamenteuses: - CI relatives: - ATB: lincomycine, clindamycine, FQL - cardio: xylo IV - anesth: halogénés, barbiturique, kétamine - psychotropes: carbamazépine, lithium - divers: iode radiologique, BZD, patch nicotine, interferon… liste non-exhaustive

Comment éviter la réanimation Respect des consignes péri-opératoires: - pré-op.: recherche d’atteintes pharyngo- laryngé, faire une EFR, Osserman, USI - CI médicamenteuse - ALR > AG - propofol > halogénés - si curare monitorage (TOF), dose/10, atracurium - morphiniques: sufenta, remifentanil MAPAR 2007

Comment éviter la réanimation Respect des consignes péri-opératoires: - arrêt bref ou maintien des anticholinestérasique en péri-op - extubation: après bonne évaluation de la fonction respiratoire (toux, CV, déglutition), patient bien éveillé MAPAR 2007

Comment éviter la réanimation Cas particulier: la grossesse - aggravation: 4 premier mois, accouchement, post-partum (3s) - suivi neuro. et obstétrical rapproché - possibilité de myasthénie néo-natale (10 à 25% des enfants, 24 heures, hypotonie, trouble de la succion, déglutition, respiration, durée de 2 à 15 s) maternité avec réa néo-natale

TTT ↗ progressive des posologies

TTT Ig polyvalentes / échanges plamatiques (TTT des poussées) Immunosuppresseurs / corticoïdes (ciclosporine, ciclosporine-stéroïdes, endoxan-stéroïdes) thymectomie

CONCLUSION Rare, savoir y penser Potentiellement grave Nombreuses difficultés (diag., IOT, Extubation…) S’aider des neurologues Admission en réanimation facile / surveillance Place de la VNI Nouveaux enjeux thérapeutiques ???