Dr Hervé HYVERNAT Service de Réanimation Médicale CHU de NICE Actualités en E.E.R Dr Hervé HYVERNAT Service de Réanimation Médicale CHU de NICE DESC Réanimation Médicale, Nice, Juin 2004

IRA en Réanimation Fréquente EER : 10 à 30 % des patients de Réa Mortalité élevée : 66 % initiale à 48 h : 61 % entre 48 h à 6 jours : 71 % Après 7 jours : 81 % Lameire, Kidney Int, 1998 Guerin, AJRCCM, 2000

Quels sont les débats actuels ? Hémodialyse vs Hémofiltration Continue vs Discontinue Intérêt du Haut débit Importance de la dose de dialyse

Hémodialyse vs Hémofiltration Un débat encore ouvert !

Historique - 1977 : Méthodes continues (CAVHF, Kramer All.) - 1960 : Dialyse en routine au cours de l ’IRA - 1960 : 1ére dialyse pour IRC (USA). Survie 11 ans. - 1965 : Dialyse en routine au cours de l ’IRC - 1967 : Shunt artério-veineux - 1977 : Méthodes continues (CAVHF, Kramer All.)

Principes physicochimiques des transferts transmembranaires

Transferts moléculaires Il existe 3 types de transferts moléculaires : Transfert par Conduction ou Dialyse ou Diffusion. Transfert par Convection ou Ultrafiltration. Transfert par Adsorption

Transfert par conduction Transfert passif de solutés à travers une membrane semi-perméable selon un gradient de concentration sans transfert de solvant. Dialysat Sang Na+ K+ Urée HCO3- H2O

Application isolée : Transfert conductif isolé (Dialyse) : - Dialyse péritonéale. - Membrane : péritoine - Transfert passif de solutés - UF par gradient osmotique = glucosé hypertonique

Transfert par convection Transfert sous l’effet d’un gradient de pression hydrostatique de solvant et de solutés à travers une membrane semi-perméable. Pression hydrostatique Sang Dialysat Na+ K+ Urée HCO3- H2O UF

Transfert convectif isolé (1) - SCUF : Slow Continuous UltraFiltration Patient UF UF seule en faible quantité

Transfert convectif isolé (2) - Hémofiltration (UF compensée par une réinjection). Pré-dilution Patient UF Réinjection Post-dilution UF seule en grande quantité

Transfert par adsorption Soustraction de solutés par adsorption sur la membrane semi-perméable selon un gradient de d’affinité (électrique ou chimique). Dialysat Sang

En Hémodialyse Transfert de solutés : transfert conductif (Dialyse) +++ transfert convectif transfert adsorptif +/- transfert convectif (UF) Transfert de solvant :

Hémodialyse In vitro Clairance (ml/mn) HD Poids moléculaire 200 HD In vitro 150 Glomérule rénal Clairance (ml/mn) 100 50 Poids moléculaire 102 103 104 Urée Créat Vit B12 B2micro Albumine

Epuration des petites molécules Hyperkalièmie Urémie Acidose métabolique (pH <7.20) Hyperphosphorèmie Contrôle de la volémie (OAP, HTA).

En Hémofiltration Transfert de solutés : transfert convectif +++ transfert adsorptif +/- transfert conductif = 0 transfert convectif (UF) +++ Transfert de solvant :

Hémofiltration In vitro Clairance (ml/mn) HF Poids moléculaire 200 In vitro 150 HF Glomérule rénal Clairance (ml/mn) 100 50 Poids moléculaire 102 103 104 Urée Créat Vit B12 B2micro Albumine

Epuration des moyennes molécules Elimination des cytokines +++ Démontrer expérimentalement et cliniquement Intérêt clinique ? Sepsis avec IRA : controversé (Haut débit) Sepsis sans IRA : aucun argument

Hémodialfiltration UF + Dialysat Pré-dilution Patient Réinjection - Hémofiltration (UF compensée par une réinjection) + - Hémodialyse à petit débit (1 à 2.5 l/h) Pré-dilution Patient Réinjection UF + Dialysat Dialysat

Hémodiafiltration In vitro Clairance (ml/mn) HDF HF HD Poids 200 HD HDF In vitro 150 HF Glomérule rénal Clairance (ml/mn) 100 50 Poids moléculaire 102 103 104 Urée Créat Vit B12 B2micro Albumine

Avantages et Inconvénients Hémodialyse vs Hémofiltration

HDI / CVVH(D)F HDI CVHH(D)F - Facilité d’installation et d ’utilisation - Meilleure tolérance hémodynamique - Meilleur contrôle métabolique - Meilleur équilibre nutritionnel - Rôle dans l’épuration des cytokines - Amélioration de la fonction rénale - Amélioration de la survie HDI CVHH(D)F - + ?

Conférence de consensus SRLF 1997 IRA +/- défaillance(s) Stabilité hémodynamique HDI IRA + défaillances EERC: Instabilité hémodynamique HFC ou HDFC Instabilité secondaire Anurie prolongée EERC Hypercatabolisme

L ’Hémofiltration est plus simple à mettre en œuvre

Hémo(dia)filtration continue - Machine compacte - Dialysat 1 à 2 litres/h - Consommable en poche - Automatisée - Utilisation facile - Mise en route rapide Tetta, Artif Orgns, 20003

Hémodialyse : contrainte matérielle +++ Générer un débit dialysat : 500 ml/mn (120 litres pour 4 heures de séance). Sécurité bactériologique Contrôler l’UF Système permettant :

Eau osmosée Eau ultrapure appauvrie en ions minéraux et matière organique : Filtration (5 micron) par sédimentation Filtration au charbon activé (chlore, pyrogènes) Adoucissement : échanges ions Ca+ contre ions Na+ captation ions Fer Osmose inverse, processus de déminéralisation par ultrafiltration haute pression contre gradient osmotique Désionisation ou déminéralisation par résines échangeuses cationiques et anioniques Osmoseur

Générateur d ’hémodialyse Placer la cartouche de Bicart Plonger la pipette A dans le bain d ’acide 1/4 de tour

Générateur d’ hémodialyse Appareil qui permet : la préparation du bain de dialyse à partir d’eau osmosée et de concentrés ioniques. la circulation sanguine et surveillance du circuit extra-corporelle (pompes hydrostatiques). le contrôle de l’ultrafiltration (maîtriseur d’UF).

UF Maîtriseur d’UF Na+ K+ HCO3- Urée H2O Pression hydrostatique Dialysat Sang Na+ K+ Urée HCO3- H2O UF

Tolérance hémodynamique Hémodialyse vs Hémofiltration Tolérance hémodynamique

Tolérance hémodynamique Van Bommel, Am J Nephrol 1995

Hémofiltration/Hémodialyse Bellomo, Intensive Care Med 1999

Problème complexe car multifactoriel ! Baisse osmolalité : Conductivité faible Baisse de l’urée Baisse osmolalité : Conductivité faible Baisse de l’urée °C haute Acétate Bio-compatibilité Insuffisance cardiaque globale Modifications hormonale (anxiété, douleurs) Neuropathie Anti-HTA Hypoxèmie Insuffisance cardiaque globale Modifications hormonale (anxiété, douleurs) Neuropathie Anti-HTA Hypoxèmie Vasodilatation Hypotension Débit cardiaque Volémie : Volume extra-corp. Débit sang UF Volémie : Volume extra-corp. Débit sang UF Arythmie : K et Ca Arythmie : K et Ca

Rôle du tampon - Acétate : effet vasodilatateur +++ - Bicarbonate : Greaffe. Ann Intern Med 1978. - Bicarbonate : - Acétate résiduel 4 mmol/l - Acetate-free biofiltration Bret, Ren failure, 1998

Température du dialysat Hypothermie modéré (35°) : - meilleur tolérance hémodynamique - diminution des hypotensions - augmentation des taux de norepinéphrine circulant Jost. Kidney Int 1993

Rôle de l’UF - Conséquence : surestimation induit une hypovolèmie UF déterminée en fonction de la prise de poids : Mesure du poids techniquement difficile. Surtout, répartition du poids en fonction des secteurs difficile à apprécier. - Conséquence : surestimation induit une hypovolèmie

Amélioration du refiling (1) Refiling : passage du liquide interstitielle vers le liquide plasmatique. UF isolée en début de séance : effet de concentration plasmatique. Perfusion d’une substance hyperoncotique : albumine, sérum hypertonique lors de chute. Conductivité élevée (appel osmotique). Paganini. Nephrol Dial Transp. 1996.

Amélioration du refiling (2) Diminution de l ’UF horaire par augmentation du temps d ’HD Hémodialyse 12 h (n=20) vs CVVH (19) même tolérance hémodynamique pour UF de 3.2 l/j même réduction de l ’urée diminution du besoin d ’héparine Kielstein, AJKD, 2004

Amélioration du refiling (3) Profils variable d ’UF et de conductivité : La plupart des machines modernes permettent de programmer des modifications du rythme d ’UF et de conductivité. Système de biofeedback : Systèmes de contrôle de la conductivité et du taux d ’UF asservis au volume sanguin intradia- lytique Santoro AJKD 1998

Optimisation de l ’HDI Schortgen, Am J Respir Crit Care Med 2000

Hémodialyse vs Hémofiltration Mortalité

Hémofiltration continue vs Hémodialyse : méta analyse RR 0.93, 0.79-1.09, p=0.29 - Hétérogénéité des patients, des techniques et du matériel. - Amélioration de la prise en charge globale sur 10 ans. - Aucune évidence Kellum, ICM, 2002

Hémodiafe - Patients en IRA sur MOF (LOD > 5) - CVVHD (n=176) vs HDI (n = 184) - même membrane en AN69 - Objectif principal : Mortalité à J60 - Pas de différence de survie : - mortalité globale 68.3 % - 32.4 (CVVHD) vs 32.1 (HDI) Vinsonneau, SRLF, 2004

Appréciation de la qualité d’épuration Dose de dialyse en réanimation ?

Mesure du KT/V (1) - KT/V ou clairance fonctionnelle de l’urée : K = puissance d’épuration de la séance T = temps réel d’épuration V = volume hydrique (eau totale) du patient. - KT/V entre 1.2 et 1.4 Gotch Kidney Int 1985

Mesure du KT/V (2) KT/V : quelle validité en Réanimation ? Critère validé dans l’insuffisance rénale chronique. Variation de 15 à 25 % de K et V en routine ! Variation de V considérable en réanimation. Petitclerc, Néprologie, 1992

Autres critères % de réduction de l ’urée (> 65 %) PRU = 1 – (urée postdialyse / urée prédialyse) facteurs pronostiques au cours de l’IRC et de l ’IRA (Mehta abstr ASN 1996, Paganini AJKD 1996)

Dose de dialyse en hémofiltration (1) RONCO, Lancet, 2000

Dose de dialyse en hémofiltration (2) RONCO, Lancet, 2000

Dose de dialyse en hémofiltration (3) Survie : - groupe 1 : 41 % - groupe 2 : 57 % - groupe 3 : 58 % Médiane de survie : - groupe 1 : 19 jrs - groupe 2 : 33 jrs - groupe 3 : 46 jrs RONCO, Lancet, 2000

Hémodialyse journalière (1) Schiffl, NEJM, 2002

Hémodialyse journalière (2) Schiffl, NEJM, 2002

Hémodialyse journalière (3) Schiffl, NEJM, 2002

Hémodialyse journalière (4) Critiques méthodologiques HD alternée : KT/V en dehors des recommandations. HD journalière : effet cumulatif Temps court d ’HD (effet hémodynamique) Message adapté ? Plaidoyer pour une dose de dialyse adaptée.

Dose de dialyse - Clairance hebdomadaire suivant la technique Fréquence (sem) Durée (h) Kt (l) HDI 3-7 3-5 80 - 350 CVVH Quotidienne 24 170 - 340 CVVHD Quotidienne 24 220 - 340 Clark, NDT, 1998

Rythme des séances Evolution de l ’urémie en fonction du rythme d ’HDI 10 20 30 40 L M M J V S D L Evolution de l ’urémie en fonction du rythme d ’HDI

Rythme des séances Augmentation du rythme des séances : augmentation de la tolérance hémodynamique (Diminution de l’UF par séance). amélioration du contrôle métabolique plus grande liberté d ’apport nutritionnel.

En conclusion (1) Hémofiltration continue vs Hémodialyse Mortalité comparable. Hémofiltration continue offre une meilleure tolérance hémodynamique. Hémodialyse optimisée à évaluer. Utilisation complémentaire des deux techniques.

En conclusion (2) Vers une notion centrale de dose de dialyse : Diffusion vs Convection : faux problème ? La carence de dialyse tue ! Objectif : détermination de critères valides d ’épuration permettant d ’ajuster l ’EER au besoin du patient.