TRACHEOTOMIE : Indications , techniques, résultats DESC Réanimation Médicale Dr Dizier Stéphanie 25/01/2010

Histoire Le saviez-vous ?

A controversy, already !... 1791 – Death of G. Washington Tracheostomy is and has always been a subject of controversies and passion! In 1791, G Washington was dying of acute respiratory distress on laryngeal diphteria. His youngest physician proposed to perform tracheostomy, but the older ones did not approve this « barbarious » technique performance. And the patient died the subsequent night at the age of 67. 1791 – Death of G. Washington A controversy, already !...

Histoire Début en réanimation/ avènement de la VM : 1950 Technique chirurgicale la plus ancienne : Depuis plus de 3000 ans Trachéotomie chirurgicale 1909 : Chevalier Jackson Début en réanimation/ avènement de la VM : 1950 épidémie de polyomyélite 1957 : Sheldon = trachéotomie percutanée 1985 : Ciglia = trachéotomie percutanée par dilatation

Indications Indications trachéotomies diverses sevrage VM, protection des voies aériennes dans pathologies néoplasiques/dans les comas chroniques… Présentation limitée à trachéotomie dans l'optique de faciliter le sevrage de la VM en réanimation Geste largement pratiqué en Réanimation dans cette problématique

Enquête de pratique française en 2001 n = 35 322 patients Enquête de pratique française en 2001 152 réanimations Blot et al. Chest, 2005. Enquête de pratique 2001 7,8% des patients trachéotomisés au cours du séjour Indications les + fréquentes de trachéotomie 8% des patients de l'enquête étaient trachéotomisés en réanimation Technique chirurgicale prédominante 95% 100% 80% Tous hôpitaux 60% 48% Réponse (%) 38% 54% CHU Hôpitaux non universitaires 40% 20% 0% VM Echec d'extubation prolongée

Conférence de Consensus SRLF 1998: On préfèrera une trachéotomie précoce à l’intubation prolongée s’il existe une forte suspicion de VM prolongée Facteurs de risque de VM prolongée Insuffisance respiratoire chronique décompensée Pneumonie grave Choc septique Traumatisme thoracique ou crânien Encéphalopathie polyradiculonévrite

Percutanée vs Chirurgicale Les techniques Percutanée vs Chirurgicale

Les différents Kits percutanés Ciaglia, (Cook) Seldinger, Dilatateurs multiples Ciaglia, BlueRhino (Cook) Seldinger, Un seul dilatateur « Rhino » Griggs, (Portex) Seldinger, « Forceps » PercuTwist, (Rüsch) Seldinger, « Tournevis » Fantoni Voie rétrograde

Percutanée, BlueRhinoR

Percutanée, BlueRhinoR

Percutanée, BlueRhinoR Fibroscope

Méthode de Fanconi

Griggs…Forceps

PercuTwist

Contre-indications trachéotomie percutanée Instabilité du rachis cervical Insuffisance respiratoire aiguë non contrôlée Problème de coagulation Situation d’urgence Hypertension intra-crânienne

Quelle technique percutanée ?

Percutané vs chirurgical Avantages théoriques de la technique Percutanée Rapidité: < 10 min vs. 20-30 min Pas de déplacement du malade Moins de complications locales Moins chère… 4 méta-analyses ont comparé les techniques Dulguerov, Crit Care Med 1999 Cheng, Ann Otol Rhinol Laryngol 2000 Freeman, Chest 2000 Higgins, Laryngoscope, 2007

Étude randomisée, 139 malades 67 percut, 72 chir Percutanée: Plus rapide 17 vs 22 min Moins de saignement 0% vs 8% Pas de différence pour les complications infectieuses et les complications tardives

Les complications

Comparaisons techniques Percutanées Peu de différence en terme de complications BlueRhino semble être: la plus rapide, la plus simple, celle qui entraîne le moins de « surdilatation » du puits de trachéotomie La pression dans les voies aériennes pendant le geste est plus élevée pour BlueRhino vs. Criggs Ambesh, Anesth Analg 02 Le PercuTwist semble présenter un taux supérieur de complications

Complications péri-opératoires Graves Décès 0 ACR 1 Pneumothorax 1 Hémorragie 1 Lésion paroi post 0 Intermédiaire Atélectasie 25 Hypotension 16 Extubation accidentelle 4 Pneumomédiastin 2 Hémorragie 0 Inhalation 0 Échec transitoire 2 Mineure Hémorragie 14 Difficulté de canulation 5 Emphysème sous-cutané 2 157 procédures percutanées par la technique de Ciaglia sur une période de 5 ans Trouillet, SRLF 2003

Emphysème, pneumothorax Fikkers, Chest 04 1 à 2% de pneumothorax et emphysème en moyenne

Lésions du mur postérieur Dues à la ponction ou aux dilatateurs Risque de pneumothorax, emphysème, fistule… Importance du contrôle fibroscopique du geste Risque moindre avec BlueRhino?

Complications à long terme Complication la + grave: sténose trachéale 2 à 50% selon séries et type de sténose 1 à 5 % de sténoses sévères symptomatiques (>50%) Souvent en rapport avec Une ponction haute cricoidienne Une fracture d’un ou plusieurs anneaux Autres complications Changement de tonalité de la voix Paralysie des cordes vocales Non fermeture du puits de trachéotomie

Étude scannographique Norwood, Ann Surg 2000 2% de lésions sévères symptomatiques sur 48 patients évalués

Quand ? Bénéfice ?

Cohortes rétrospectives

Médiane 9 jours Project Impact 43.976 patients ventilés 2.473 trachéotomies 5.6% Survie: 78.1 vs 71.7%, p<.05 En faveur Trach 109 réanimations durée de ventilation et de séjour plus long ds le groupe trachéotomie Médiane 9 jours

5,081 patients on MV for >12 hrs 546 patients (10.7%) had a tracheostomy Median Time 12 days (7–17) Tracheostomy independently related with ICU survival OR, 2.22; 95% CI, 1.72–2.86. After adjustment for other variables Mortality in the hospital similar 39% vs. 40%, p 0.65 Par contre , durée de séjour en réanimation et dans l’hopital plus longue

506 prolonged MV patients, 166 tracheostomised (median 12 days) Mortality higher for non-tracheostomised patients ICU: 42% vs. 33%, p= .06 In-hospital: 48% vs. 37%, p = .03 Tracheostomy independently associated with a lower probability of ICU death OR= 0.58, 95% CI, 0.37-0.90

Pas d’amélioration de la survie ( pas de différence qu’elle soit précoce < 7j ou tardive ) Chez patients déventilés et gardant la trach : plus de mortalité hors réa

Essais prospectifs

Manque de puissance de l’étude ( pr mortalité significative , 470 patients ) Rien de significatif hormis pour le confort du patient

2005 Limites : population hétérogène , délai pr trachéo différent , définition des pneumopathie nosocomiale , qu’une étude en faveur de la trachéo précoce Mortalité

2005 Durée de VM

Etude randomisée , multicentrique Trachéotomie précoce < 4 j vs tardif > 10j Critère inclusion : VM > 7 j Critère principal: Mortalité à J30 Résultats ( bientôt ! ) : non significatif 900 patients inclus

Trachéotomie et mortalité Essais thérapeutiques randomisés contrôlés publiés Références Patients Inclusion Type d'étude Mortalité Rodriguez Surgery, 1990 106 Polytrauma Randomisée Monocentrique Trachéotomie précoce (J7) vs tardive (>J7) TP : 18% TT : 24% NS Sugerman J Trauma, 1997 126 TC isolés Pathologie chir non traumatique Durée prévisible de canulation/ intubation > 7j Multicentrique (5) Trachéotomie précoce (3-5 j) vs tardive (10-21 j) TP : 24% TT : 19% Saffle J Burn care rehab, 2002 44 Brûlés sous VM VM prolongée prévisible Trachéotomie précoce (J4) vs IOT prolongée* TP : 19% TT : 26% Bouderka J Trauma, 2004 62 TC isolé Glasgow < 8 à J5 Trachéotomie précoce (J5-J6) vs IOT prolongée TP : 39% TT : 23% Rumbak CCM, 2004 120 IRA réa med Durée prévisible de VM > 14j APACHE > 25 Multicentrique (3) Trachéotomie précoce (J2) vs tardive (J14-J16) ET : 19% I : 37% p< 0.05 Blot ICM, 2008 123 Réa med + chir + polytrauma sous VM Durée prévisible de VM > 7j Multicentrique (25) ET : 20% I : 24% Rodriguez: 106 patients, randomisée. Précoce<7j (51 pt), tardive>8j (5 pt). Réduction significative de la durée de ventilation, séjour hospitalier, et séjour en réa dans trachéo précoce. Biais : pas d’inclusion des patients sevrés avant trachéo SUgerman: NS dans les 3 sous groupes Blot: trachéotomie possible après J14 dans le groupe IOT prolongée * Trachéotomie possible après J14

Diminution fréquence pneumopathies acquises sous ventilation mécanique ? Références Population Nombre de patients Inclusion Type d'étude Taux de pneumopathie Dunham Trauma, 1984 Polytrauma 74 VM prolongée prévisible Randomisée Monocentrique Trachéotomie précoce (J4) vs tardive (J14) ou non trachéo T. précoce : 56% T. tardive : 53% NS Rodriguez Surgery, 1990 106 Trachéotomie précoce (J7) vs tardive (>J7) T. précoce  : 78% T. tardive  : 96% P < 0.05 Sugerman J Trauma, 1997 TC isolés Réa chirurgicale 112 /127 analysables Durée prévisible de VM > 7j Multicentrique (5) Trachéotomie précoce (J3-J5) vs intubation prolongée T. précoce  : 49% T. tardive  : 57% Saffle J Burn care rehab, 2002 Brûlés sous VM 44 Trachéotomie précoce (J4) vs IOT prolongée* T. précoce  : 100% IOT prolongée  : 96% Bouderka J Trauma, 2004 TC isolé 62 Glasgow < 8 à J5 Trachéotomie précoce (J5-J6) vs IOT prolongée T. précoce  : 58% IOT prolongée  : 61% Rumbak CCM, 2004 IRA réa med 120 Durée prévisible de VM > 14j APACHE > 25 Multicentrique (3) Trachéotomie précoce (J2) vs tardive (J14-J16) T. précoce  : 5% T. tardive  : 25% Blot ICM, 2008 Réa med + chir sous VM 123 Multicentrique (25) T. précoce  : 67% IOT prolongée  : 59% Critiques: -protocole de sevrage VM est non défini Rodriguer exclusion du groupe traché tardive de patients sevrés avant J7  pas une analyse en intention de traiter Efficacy of Early Tracheostomy to Reduce Incidence of Ventilator Acquired Pneumonia (VAP) This study has been completed. First Received: December 5, 2005   Last Updated: October 9, 2009   History of Changes * Trachéotomie possible après J14

Conclusion Comment ? Percutanées ou chirurgicales ? Pour qui ? Quand ? en fonction des habitudes de service Pour qui ? Patients "insevrables" du respirateur (alternative VNI à discuter au cas par cas) Patients avec troubles de déglutition, toux inefficace Patients comateux , obstruction des VAS, critères de réintubation difficile Quand ? approche anticipatoire ? Pas de critères prédictifs de la durée de ventilation invasive Problème de la limitation des soins Ventilation prolongée > 30 j Conférence de consensus SRLF

Je vous remercie de votre attention