Clinical Validity of a Negative Computed Tomography Scan in Patients With Suspected Pulmonary Embolism A Systematic Review JAMA 2005 Quiroz R et al Minet Clémence DESC Réanimation médicale CHU Grenoble

Introduction Le scanner thoracique tend à devenir le 1° examen dans la recherche dune embolie pulmonaire (EP). Limitation du scanner spiralé simple: manque de sensibilité pour EP périphériques.

Objectifs Démontrer que le scanner thoracique spiralé est suffisant pour éliminer le diagnostic dEP. Nécessité de tests supplémentaires si scanner négatif? Possibilité de ne pas anticoaguler patients suspects dEP avec scanner négatif.

Méthodes Méta-analyse. Etudes publiées en anglais Entre janvier 1990 et mai 2004

Méthodes Score de qualité des études: – Journal – Mode prospectif – Description de imagerie réalisée – Description claire critères inclusion/exclusion – Modalités du suivi – Description récurrences thromboemboliques et mortalité – Nb de patients

Méthodes Critères dinclusion: – Suivi clinique approprié – Suivi > ou = 3 mois – Population étudiée > 30 patients – Scanner thoracique réalisé chez tous patients inclus.

Méthodes Critères dexclusion: – Utilisation Ddimères pour trier patients – Suivi ou rapport des évènements thrombo- emboliques absent/inapproprié – Score de qualité de étude < 5 – Revue de littérature ou éditorial

Méthodes 15 études 3500 patients inclus doctobre 1994 à avril Suivi de 3 à 12 mois. 3 modalités scanner: – 12 spiralés simples, 2 spiralés multi-barrettes, 1 à électron. 153 scanners non diagnostiques,199 perdus de vue. Randomisation études par test chi 2.

Analyse Calcul du rapport de vraisemblance négatif (NLR) et valeur prédictive négative (VPN) dun évènement thromboembolique après un scanner thoracique négatif pour EP. NLR estime ds quelle mesure une maladie chez un patient est moins plausible après 1 résultat de test négatif. NLR : relation entre la probabilité d1 test négatif chez les malades et non-malades. NLR= (1- Se)/ Sp <1 Un test diagnostique est plus informatif si NLR est plus proche de 0.

Analyse Pour calcul du NLR, inclusion des EvTE confirmés par un test dimagerie pendant le suivi clinique de 3 mois. Prévalence EP prise comme proba pré test. Proba post test = proba pré test x NLR. Méta-régression pour: – Modalité scanner – Autres imageries ajoutées au scanner – Temps de suivi.

Résultats

Résultats 36 EP et 6 TVP à 3,4,6 ou 12 mois 15 morts attribuables à EP (autopsie,certif décès) Après scanner négatif pour suspicion EP: – NLR d1 évènement thromboembolique: 0,07 – VPN de ne pas avoir dévènement thromboembolique : 99,1%

Résultats NLR de mortalité attribuable à EP: 0,01 VPN de mortalité attribuable à EP : 99,4%. RR dEP ou TVP si tests ajoutés au scanner: 0,51.Pas significativement diminué (p=0,11) RR dEP ou TVP avec scanner simple/ multi : 1,66.Pas significativement augmenté (p=0,5). RR dEP ou TVP ds études suivi>3 mois: 1,05.Pas significativement augmenté (p=0,11).

Résultats Pas de preuves de la domination dune étude par rapport aux autres.

Discussion VPN dun EvTE dans notre étude est : – comparable à celle de langiographie (98,4% et 100%) – Meilleure que celle dune scinti avec probabilité nulle ou faible (76 à 88%). Scanner spiralé simple peut omettre embols périphériques ds 30% cas mais faible incidence des EvTE pendant suivi.

Discussion Imagerie supplémentaire nécessaire? – si TDM seul: NLR et VPN – proba post test liée à prévalence dEP or prévalence différente selon que les populations sont à faible ou haut risque dEP. Suivi de 3 mois trop court? – 50% récurrences EvTE interviennent ds la semaine suivant le dg dEP.

Discussion Evènements thromboemboliques dus à embols passés inaperçus ou à embols de novo? – VPN sous-estimée si pop avec comorbidités qui augmentent le risque dEP de novo. Pop pas forcément représentative: insuffisants rénaux, femme enceintes…non pris en compte. Etude prospective/rétrospective? – Biais de sélection : perdus de vue / échantillonnage Toutes études non prises en compte (anglais).

Discussion Méta-régression et analyse dinfluence: pas dhétérogénéité significative.

Conclusions Validité scanner thoracique identique à langiographie pour éliminer EP. Pas nécessité dexamens complémentaires si scanner négatif. Possibilité de ne pas anticoaguler patients avec scanner négatif. Permettra une diminution de irradiation et des procédures invasives.