Paresis acquired in the intensive care unit B. De Jonghe JAMA, Dec 11, 2002, Vol 228, No 22. J. Francès-Moussi DESC réanimation médicale Juin 2004

Introduction (1) Dysfonction neuro-musculaire en réa décrite récemment. 1er cas décrit chez un asmathique sévère traité par forte dose de corticothérapie (Macfarlane, Lancet, 1977) mécanismes, incidence et FDR peu connus.

Introduction (2) Difficultés pour évaluer la force musculaire en réa EMG + BNM nécessaires. Objectifs: 1 - incidence clinique, FDR et devenir des ICU-acquired paresis (ICUAP) 2 - critères électrophysiologiques et histologiques des ICUAP.

Méthodes (1) Évaluation clinique neuro-musculaire - étude prospective de 03/99 à 06/00. - 5 réanimations (3 med , 2 chir) VM > 7j -exclusion des neuropathies périphériques, lésions cérébrales, < 2 membres évaluables, barrière linguistique ou transfert du patient.

Méthodes (2) après 7j de VM , évaluation quotidienne des signes de réveil + de compréhension basée sur 5 ordres (yeux, regard, bouche, tête, sourcils) . Si réponse à 3 ordres sur 2 évaluations consécutives à 6h d’intervalle = J1

Méthodes (3) Identification des ICUAP et contrôles J7 = MRC score (Medical Research Council) sur 3 groupes musculaires de chaque membre ( score de 0 à 5 pour chaque groupe ). MRC score total de 0 à 60 MRC > 48 contrôles MRC < 48 ICUAP

Méthodes (4) Examens paracliniques chez ICUAP EMG dans les 72h après J7 BM si persistance de parésie après J14 (critères de Dubowitz) MRC score/semaine durant le 1er mois puis 1/mois pdt 9 mois jusqu’à MRC > 48 ou DC.

Méthodes (3) Données cliniques Facteurs potentiellement influençables évalués entre l ’admission et J1: - âge, sexe, ATCD, SAPS 2, - variables métaboliques (Na, glycémie, K, urée et créatininémie, PH, PaO2, PCO2, CPK), - DMO, nombre de jours en DMO, infection, choc septique, EER, durée de VM et du séjour en réa avant réveil - traitement (midazolam, aminosides, furosémide, corticoides, curares).

Résultats (1) - 95 patients inclus (26 f , 69 h ) âge = 62 ans SAPS II = 48.7 délai moyen entre début de la VM et J1=12.4 j 24 ICUAP/ 95patients = incidence de 25.3%

Résultats (2) Description des ICUAP -moyenne du score MRC = 33.2 -atteinte proximale prédominante (p<0.001) -22 EMG atteinte neurologique périphérique axonale sensitivo-motrice avec amplitudes des potentiels d’action musculaires et nerveux.

Résultats(3) 13 ICUAP persistantes à J14, 10 BM atrophie fibres musculaires de type 2 (10) et nécrose (5). Seul 1 patient a une réaction inflammatoire associée à une angiopathie.

Résultats (4) Comparaisons entre ICUAP et contrôles analyses univariées: - âgé - femme -diabète -hypoNa, urémie et glycémie élevées - nombre de jours en dysfonction d’organe, durée de VM et durée d’ hospitalisation avant réveil.

Résultat (5) - EER -corticostéroïdes (choc septique, BPCO…) - aminosides - furosémide

Résultats (6) analyses multivariées: FDR indépendants d’ICUAP = - femme (OR = 4.66)  - nombre de jours en dysfonction multiple d’organes (OR= 1.28 ) - durée de la VM avant réveil (OR= 1.1) - corticothérapie (OR= 14.9)

Résultats (7) Suivi des ICUAP durée moyenne de parésie après J1= 44.6 j Pas de corrélation entre MRC initial et durée de la parésie Après 9 mois, 7/24 sont morts , 1 perdu de vue, 15 ont un MRC > 48 et 1 a un MRC <48

Discussion (1) 1ere étude prospective multicentrique But d’un réveil:- point de départ de sevrage de la VM - tests cliniques au chevet du patient plus simples et moins invasifs / EMG et BM

Discussion (2) ¼ des patients ventilés plus de 7 J ont une neuro-myopathie de réa détectée cliniquement. Anomalies NM résolues en 3 semaines dans 50% des cas, et sur les 16 survivants, 15 vont retrouver MRC > 48 en 9 mois.

Discussion (3) 4 FDR indépendants Nombre de jours de défaillance de > 2 organes Administration précoce de corticostéroïdes (1/4 patients)( atrophie fibre type 2 et lyse musculaire ) indications justifiées (choc septique, asthme sévère et fibrose).

Discussion (4) Durée de la VM avant réveil (immobilisation) arrêt sédation précoce + kinésithérapie. Femmes ( âgées dans l’étude, masse musculaire moindre surtout en post-ménopause, pharmacocinétique différente)

Discussion (5) Absence de différence significative lors de l’utilisation de curares (peu d’IVSE, cohorte insuffisante). Utilisation d’aminosides et IRC donnent des anomalies EMG et histologiques mais pas d’association à ICUAP (peu de patient).

conclusion Utilisation de simples critères cliniques (mais sensibilité de 50 %). Pathologie neurologique périphérique et musculaire. Durée prolongée de la VM chez ces patients . Attention à la corticothérapie abusive !