Julien PASCAL DESC 2 - DES AR 3 Clermont Ferrand

Introduction Déficit en antioxydants durant la phase daggression Glutamine Acide aminé semi-essentiel Glutaminémie basse / plus mauvais pronostic –Effet anti oxydant : préserve la synthèse de glutathion –Action synergique avec les autres antiOxydants –Effet anti-inflammatoire: augmentation inVitro dIL10 –Augmente la perméabilité intestinale Dechelotte CCM 06 Heyland - REDOXS Coeffier Clin Nutr 03 De Sousa CCM 05 Oudemans Van Straaten ICM 01 Alonso de Vega CCM 00

Arginine : dérive de la glutamine Acide aminé semi essentiel –NO Synthase: VD, role immunitaire –Arginase synthase: réponse immunitaire, réparation tissulaire –Délétère en sepsis sévère Autres antioxydants: Vit C, E, B carotène Sélenium (diminution mortalité en sepsis et choc septique) Butyrate : carburant de lenterocyte Heyland JAMA 01 Angstwurm CCM 07 Bartolini ICM 2003

Glutamine

Galban CCM 2000 Bartolini ICM 2003 Arginine Explications: - Objectifs apports entéraux non atteints - En ReaMed-poly: apport non précoce / aggression Reco Canadienne: idem CriticalCareNutrition.com

Apports de cette étude

Immunonutrition entérale chez le malade septique en réanimation Quelles nouveautés dans ce protocole: Nouvelles solutions entérales : Intestamin® et Reconvan ® Apport de glutamine par voie entérale Apport de tributyrine Apport de vitamines et TE anti-oxydants Population (patients septiques) Critère primaire (evolution Delta SOFA score) Heyland JPEN 07

Critère primaire Evolution quotidienne du Delta SOFA Score Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units: Results of a multicenter, prospective study. Vincent, Jean-Louis; MD, PhD; de Mendonca, Arnaldo; Cantraine, Francis; Moreno, Rui; Takala, Jukka; MD, PhD; Suter, Peter; MD, FCCM; Sprung, Charles; MD, JD; Colardyn, Francis; Blecher, Serge Critical Care Medicine. 26(11): , November

Critères secondaires Mortalité en réanimation Mortalité hospitalière Durée dhospitalisation ICU et hospitalière Mortalité à 28jours Mortalité à 6mois Dosages sériques des pharmaconutriments apportés, du gluthation et des IL6 et 10 à J1 J3 J6 J11

Matériel et méthode

Critères dinclusion Age > 18ans Score Apache II > 10 Episode aigu survenant 24h avant entrée en ICU (Xie, trauma, hypovolémie, sepsis) Sejour en réanimation attendu > 3jours Indication de nutrition entérale durant + de 5 jours 2 critères de SIRS

ET au moins UNE dysfonction dorgane –P/F < 250 ou pneumopathie avec P/F < 200 –Ac Metab pH 2 –Débit urinaire < 0,5mL/kg/h pendant 2h après RV –Thrombopénie < –Nécessité damines durant au moins 2heures

Critères dexclusion Choc cardiogénique Cirrhose Child C BPCO documentée Grossesse SIDA Immunosupression –Corticothérapie au long cours (>0,3mg/kg/j Eq MP) –Radiothérapie externe en cours –Chimiothérapie durant lannée précendente –Lymphome –Deficit immun documenté

Etude Prospective Monocentrique randomisée contrôlée, en double aveugle en intention de traiter Avec un calcul deffectif nécessaire à 344 patients, contrôle statistique intermédiaire à 50 patients Analyse statistique par ANOVA

Protocole détude 5OOmL/j 21mL/h Glycémie: 80 – 110mg/L Objectif: Augmenter les apports jusquà apporter 25kcal/kg en 2 – 3 jours

Résultats

Population étudiée Populations identiques

Etude arrêtée après le calcul intermédiaire à 50 inclusions car résultats significatifs pour le critère primaire

Equilibre Glycémique Et Insulinothérapie = NS

Apports Groupe expérimental: –Intestamin: J1: 336mL, J2 à J10: 500mL –Reconvan: J2: 840mL, J3 à J10: 1320 – 1480mL Groupe contrôle: –Supplément contrôle: 336mL, J2 à J10: 500mL –Fresubin: J2: 835mL, J3 à J10: 960 – 1320mL Pas darrêt de nutrition entérale pour intolérance digestive (protocole non précisé)

Pas deffet spécifique de régression pour un organe spécifique Mais régression significative du Delta SOFA sur le groupe experimental

NS Pas daugmentation significative du taux sérique de gluthation, selenium Idem

NS Mais…

DISCUSSION

Augmentation (NS) de –Durée de séjour (ICU et hospitalière) –Morbidités et mortalité

Population: surtout médicale (pas dapport de larginine?) Association combinée dIntestamin ET de Réconvan… Patient en « mild sepsis » … « Melting pot » darginine, de divers anti- oxydants (vit C, E, B carotène, Se, Zn) de glutamine, de butyrate… Qui est responsable du bénéfice clinique?

Aveugle? Résidus gastriques: aspect similaire? Conflit dintérêt (déclaré)

Critère primaire? Evolution du Delta SOFA Score –Score pronostic, non élaboré pour le suivi du malade, utilisé dans certaines études Nécessité dévaluer ce protocole sur des critères durs (mortalité, morbidités, durée dhospitalisation) Etude pilote… Calculs de risque de première espèce pour 340 patients Protocole de gestion des résidus gastriques non précisé Heyland JPEN 07

Conclusion Résultats encourageants, notamment lapport dissocié, MAIS Critère primaire Cohorte Nécessité dévaluer ce protocole sur des critères durs (mortalité, morbidité, durée dhospitalisation) Analyse des coûts? Je ne modifie pas ma pratique quotidienne (cf ESPEN Guidelines)

Etude REDOXS© 1200 ICU patients Evidence of organ failure R glutamine placebo R R antioxidants placebo Factorial 2x2 design antioxidants placebo Daren K. Heyland

Merci de votre attention Photo empruntée à Daren K. Heyland