AVC et anticoagulants Phase aigu Jibba Sanhaji Département d’anesthesie- réanimation CHU Nimes DESC-Nice 2004

Introduction-1 78000 victimes/an 3° cause de mortalité 1° cause de handicap lourd Survie après un AVC : 40-60% Actualités urgence-réanimation 2001

Introduction- 2 Problème de santé publique majeure ++ Durée prolongée des soins +++ Coût approximatif élevé : 4-7% du coût global de la santé SFAR, medecine-urgence 2000

Introduction- 3 Stop au fatalisme lié à AVC Nouveau concept : « gagner du temps c’est préserver du cerveau » Intérêt des nouvelles infrastructures : « stroke- center »

Pourquoi USIN ? « time is brain » Infrastructure lourde: Compétences pluridisciplinaires Diagnostic précis Traitement précoce Hill MD, Lancet 1998

Meta- analyse Critères USIN Unité standard OR Décès à un an 340/1626 471/1623 0.81 (0.68-0.96) Décès ou institution à un an 640/1597 755/1600 0.75 (0.65-0.87) Décès ou dépendance à un an 843/1409 944/1421 0.71 (0.60-0.84)

Meta-analyse Pour 100 patients traités en stroke- center comparé à 100 autres en unité standard : 5 retours à domicile en plus 4 décès en moins 1 séjour en moins en institution

Bénéfice établie des USIN Durée d’hospitalisation réduite Incidence des complications précoces réduite Réduction de mortalité, du taux d’invalidité,et de l’institutionalisation Hommel M, cerebrovasc Dis 1991 Hommel M, Rev Neurol, 1999 Adams HP, Am Heart Assoc Stroke 1994 Societé française de neurovasc, recommandation, lettre du neurologue 2000

Grands axes thérapeutiques Maintient des constantes physiologiques Traitement spécifique : Recanalisation Neuroprotection Prophylaxie, et traitement des complications Réeducation précoce

Traitement général Base du traitement de l’AVC aigu : prise en charge des fonctions vitales et des complications +++ The european Ad Hoc consensus group 1996 Adams H, group of stroke council, Stroke 1994 Brott T et al, Stroke 1989

Étude NINDS: rt-PA for acute ischemic stroke Etude contrôlée randomisée contre placebo Effet activateur du plasminogene dans les 3 premières heures d’un AVC Étude en 2 parties: Part 1 : 291 patients, évalue le déficit neurologique à 24H Part 2 : 333 patients, évalue l’état fonctionnel à 3 mois N Engl J Med 1995

Etude NINDS: rt-PA for acute ischemic stroke Part 1 : Aucune différence d’efficacité à 24 h Bénéfice à 3 mois dans le groupe rt-PA Part 2 : confirme l’effet bénéfique prédit en parti 1 Hémorragie intra cérébrale 10 fois plus élevée dans le groupe thrombolysé (6,4% vs 0,6% p < 0,001) Mortalité à 3 mois : pas de différence significative (17% vs 21% p = 0,3) Efficacité à long terme du rt-PA malgré le taux élevé des hémorragies N Engl J Med 1995

Ecass II Etude randomisé double aveugle Placebo versus alteplase (391/409 patients) Précoce(0-3h), Tardif(3-6h) Absence de benefice du rt-PA donné jusqu’à 6h Atlantis study JAMA 1999 Augmentation du risque hémorragique pour des doses > 0.9mg/kg Hacke lancet 1998

MAST-I => L’administration de streptokinase n’est pas recommandée Etude randomisée : aspirine vs streptokinase (4 groupes); N = 622 patients Streptokinase : 1,5MU IV /1h; Aspirine : 300 mg/j pendant 10j Resultats : Augmentation du taux de mortalité à J10 dans le groupe streptokinase-aspirine (hémorragie+++) => L’administration de streptokinase n’est pas recommandée Lancet 1995

Étude CAST Étude randomisée placebo vs aspirine (160mg) Dans les 48H AVC et poursuivit 4semaines 20.000 patients CAST / 20.000 patients IST ( suivi en parallèle) Résultats: réduction significative de la mortalité dans le groupe aspirine (3,3% vs 3,9 %) Récidive ischémique significativement moindre dans le groupe aspirine (1,6 vs 2,1%) Plus épisodes hémorragique (1,1% vs 0,9%) CAST, Lancet 1997

Meta analyse CAST-IST N = 40,000 patients Aspirine pour catégorie patients ciblée : ( ex absence de TDM, âgé, fibrillation ) Résultats : Réduction significative de la récidive ischémique (1,6% vs 3%) Augmentation non significative de la transformation hémorragique Chen ZM et al, Stroke 2000

Agents défibrinogémiants Étude double aveugle randomisée placebo-Ancrod (68 patients vs 64) pendant 7 jours Augmentation du saignement dans le groupe traité Ancrod (enzyme) améliore significativement le statut neurologique de l’AVC ischémique (donnée dans les 3H de l’AVC et poursuivie pendant 5J) Sherman for the STAT Writer group 1999 Ancrod stroke study, Stroke 1994 Sherman DG, et al, JAMA 2000

Anticoagulant-1 Aucun bénéfice de l’héparine sur la mortalité, ni sur la dépendance.à 6 mois Saxena R et al, Stroke 2001 Intérêt de l’héparine lors d’un fibrillation auriculaire Chamorro A et al, Arch Neurol 1999 HBPM ne sont pas supérieur à l’aspirine dans le traitement des AVC avec fibrillation Berge E et HAEST study group, Lancet 2000 1) 2) 3)

Anticoagulant-2 Aucun essai n’à confirmé l’efficacité de l’héparine sur le devenir après AVC, ni même sur la récidive Aucun essai randomisé n’a évalué l’efficacité de l’anticoagulation par héparine standard Indiquée lorsqu’il existe une cause emboligéne

Indications de l’héparine AVC d’origine emboligene (valves mécaniques, fibrillations auriculaires, IDM avec thrombus mural, thrombus oreillette gauche) Coagulopathies : déficit proteine S, C, résistance à proteine C activée Dissection des artères extra craniennes AIT crescendo, AVC évolutif Stenose vasculaire carotidienne (intra-extra craniennes) Thrombose veineuse cérébrale Conférence de consensus, la lettre du Neurologue, 2001

Recommandations Traitement par héparine non fractionné ou HBPM n’est pas recommadé systématiquement après un AVC (niveau I) Sélectionner les indications pour l’héparinothérapie (niveau IV) Ancrod, donné dans les 3H, améliore significativement le devenir des AVC ischémiques(niveau I) Aspirine : 100-300mg/j : préscrit après un AVC quel qu’en soit le type (niveau I) Actuellement un traitement par neuroprotécteur n’est pas retenu (niveau I) Conférence de consensus, la lettre du Neurologue 2001

Neuroprotécteurs : modèle animal Intérêt de la protéine C : effet anti-inflammatoire, neuroprotécteur, améliore la barrire hématoencéphalique, et diminue les dépots fibrineux dans la microcirculation Shibata M, et al , Circulation 2001 Supériorité de la protéine C d’origine animale sur la protéine C humaine Fernandez JA et al, Blood Cells Dis 2003

Neuroprotècteurs : modèle humain Activated protein C blocks p53-mediated apoptosis in ischem human brain endothelium and is neuroprotéctive (in vitro study) Cheng T et al, Nat Med 2003 Meta-analyse des observations expérimentales animales et humaines : proteine C est une evidence thérapeutique dans AVC Griffin JH, et al crit care Med 2004

Conclusion Héparine: indications limités Thrombolyse par rt-PA +++ Place certaine pour les antiplaquettaires, et les défibrinogenémiants +++ Avenir : proteine C « stroke-center » +++