Intérêt du monitorage de la saturation veineuse jugulaire Christophe GUERVILLY MARSEILLE DESC Réa Med NICE juin 2004

approche globale de la circulation cérébrale Principe de Fick: DAVjO2= CMRO2 / DSC (SaO2–SvjO2)x Hb x 1,34 +(PaO2-PvO2) X 0,003 SvjO2 =SaO2 - CMRO2 / (DSC x Hb x 1,34) Reflète l’ équilibre entre: La demande en O2 : CMRO2 L’ apport en O2 : SaO2 , DSC, Hb

interprétations La SvjO2 baisse qd: CaO2 (hypoxémie, anémie) le DSC cérébral (HTIC, choc, oligémie cérébrale) la CMRO2 ( fièvre, convulsions) Si SaO2, Hb, CMRO2 stables alors les variations de la SvJO2 sont liées aux variations du DSC

Historique-définitions 1942: ponction itératives chez l’ homme sain SvjO2 62 %, DAVjO2 6.7 ml/dl Après TC diminution de la CMRO2 de 50 % soit 1.5 ml/100 g/min valeur de SvjO2 « normale » 68 % retrouvées sur 1300 patients. Gibbs & al J Bio Chem 1942 144:325- 32 Feldman & al Crit.Care. Clin 1997; 13 ,51-77

Historique-définitions SvjO2 > 75 % évoque soit une hyperhémie, soit un infarctus cérébral. SvjO2 < 55 % évoque tjs une extraction cérébrale en O2 augmentée en l’ absence d’ anémie ou d’ hypoxémie. Gopinath & al J Neurosurg Psych 1994; 57: 717-23 Sur 116 TC 40 % ont un épisode de désaturation jugulaire < 50 % PDT >10 min à J1 et retrouvent une corrélation avec la mortalité à 3 mois; 17 % (0 épisode) vs 41 % ( 1 épisode) vs 68 % ( > 1)

Technique d’ insertion Ponction rétrograde de la VJI Bonne position : disque inter-vertébral C1-C2 sinus latéral du golfe de la VJI latéralité: prédominance du sinus droit (60%) gauche ( 25%), pas de =/= ( 15 %)

Amélioration du pronostic des TC ? Cruz & al Crit Care Med 1998 344-351 Résultats: Mortalité 30 % groupe contrôle vs 9 % groupe SvjO2 Diminution durée de monitorage de la PIC 6.5 j vs 10.5 j (p<.001) Étude rétrospective 353 patients, 178 SvjO2, inclusion sur 15 ans, cathétérisme jugulaire droit 94 %, sans complications. Groupe contrôle: stratégie traitement HTIC (PIC <20), objectif PPC 60-95 mmHg ) Sédation, curarisation ,hyperventilation optimisée ?(min Paco2 30 mmHg), osmothérapie, drainage LCR, barbituriques, hypothermie, craniotomie décompressive. Groupe SvjO2: idem pour objectifs de PPC et PIC Extraction cérébrale en O2 24-42 % Meilleure prise en charge de l’ hyperhémie ? Mais étude rétrospective, pas d’ aveugle, période d’ inclusion trop longue

Corrélation entre SvjO2 et PPC Vigué .B ICM 1999 25;445-451 Étude prospective sur 27 TCG augmentation de la PPC avec expansion volémique et vasopresseur à 70 mmHg

Corrélation entre SvjO2 et PPC Vigué .B ICM 1999 25;445-451 Étude prospective sur 27 TCG augmentation de la PPC avec expansion volémique et vasopresseur à 70 mmHg

Corrélation entre SvjO2 et PPC Vigué .B ICM 1999 25;445-451 Conclusion: le monitorage de la SvjO2 permet l’ identification précoce des patients avec PPC basse, à haut risque d’ ischémie cérébrale. Intérêt si mesure de la PIC en attente ou contre indiquée temporairement (troubles de l’ hémostase)

Diagnostic de mort cérébrale Diaz G. ICM 2002 28:1724-1728 cvjO2 = SvcO2 / SvjO2 Si cvjO2 < 1 mort cérébrale Se 96.6 % Sp 99.3 % Vpp 99.1 Vpn 97.4 Intérêt qd faux négatifs de EEG (hypothermie, utilisation de barbituriques …) Mais examens plus performants: doppler transcrânien, angio-TDM, artériographie cérébrale

Autres indications potentielles En neurochirurgie En chirurgie cardiaque avec CEC chez les patients cérébrovasculaires

Limites de la SvjO2(1) Techniques: Iatrogénicité (ponction artérielle, thrombose, infectieux…) Contamination par du sang veineux facial Matta & al Anesthesiology: Volume 86(4) April 1997 806-808 10 patients avant intervention neurochirurgicale Prélèvements à vit élevée 10 ml/min vs 4 ml/min vs 2 ml/ min augmentent la SvjO2 de 56.9 à 61.2 à 66 %

Limites de la SvjO2(2) Liées à l’ interprétation: la baisse de la SvjO2 indicateur + tardif de la diminution des PPC que la chute des vélocités cérébrales au DTC. Lewis, Acta Neurochir 1998; 71 174-76

Résultats: Coles & al Crit Care Med 2002, vol 30, No 9, 1950-9 ne permet pas de réaliser une hyperventilation même modérée en sécurité. étude comparative 33 TC < 7 J Mesure déterminants du métabolisme cérébrale (svjO2, DAVO2) volume parenchymateux cérébral hypoperfusé et hyperperfusé évalués par Pet TDM cérébrale pendant une épreuve d’ hyperventilation modérée ( 35-29 torr). Coles & al Crit Care Med 2002, vol 30, No 9, 1950-9 Résultats: Après hyperventilation: diminution PIC et augmentation PPC significatives sans svjO2 < 50 % ou DAVO2 < 4 ml/dl, Alors que les Pet TDM montre une augmentation des zones hypoperfusées 22 vs 51 ml (p < .0001)

Voxels noirs FSC < 10 ml/100 g/ min contusion pariétale D HSD PaCO2 35 PaCO2 29 Voxels noirs FSC < 10 ml/100 g/ min Augmentation du parenchyme hypoperfusé de 141 ml à 428 ml Alors que svjO2 58 % et DAVO2 5.5 ml/dl

Conclusion SvjO2: 1 des déterminants du métabolisme cérébrale utilisable en situation critique. à utiliser ds le cadre du monitorage multimodale (PIC, PPC, DTC, PtiO2, NIRS, Pet TDM …) du DSC chez le TC grave. autres applications potentielles à définir.