C.LECHICHE MONTPELLIER Pneumopathie à Candida chez le non immunodéprimé ventilé : Est-ce que ça existe ? C.LECHICHE MONTPELLIER

Généralités (1) Infections fongiques ≈ 17% des infections nosocomiales Incidence de prélèvement + à champignon dans les PAV = 3,5% à 4,5% (14% dans enquête EPIC 1998)

Mécanismes de la pneumopathie à Candida (1) Atteinte de continuité : à partir d’une colonisation bucco pharyngée  broncho-pneumopathie de contiguïté avec comblement alvéolaire par le Candida

Mécanismes de la pneumopathie à Candida (2) Atteinte hématogène  vascularite à Candida Azoulay, Réanimation, 2001

Facteurs de risque de candidose disséminée en réanimation J. L Facteurs de risque de candidose disséminée en réanimation J.L. Vincent et coll. EPIC study. Intensive Care Med 1998 H.M. Blumberg et coll. NEMIS SICU Candida Study. CID 2001 FRD indépendants en analyse multi variée  Colonisation à Candida  Antibiothérapie à large spectre / (nutrition parentérale)  Utilisation à long terme d’un KT veineux central / ventilation mécanique  IRA / Hémodialyse  Sévérité de la maladie sous-jacente / temps d’hospitalisation en SI chirurgie abdominale

Définition de la pneumopathie à Candida (1) Prélèvements profonds au dessus du seuil de positivité ? (aspiration trachéale 106, LBA 104, brosse 103)  colonisation ?  FDR d’infection (IC > 0,5  ttt présomptif (ss 100%, sp 69%, VPP 66%, VPN 100%) Pittet, Ann Surg 1994 )  souvent mis en défaut : études / biopsie étude Faux négatifs Torres AJRCCM 1994 5/59 lobes Papazian AJRCCM 1995 2/38 KirtlandChest1997 3/39

Définition de la pneumopathie à Candida (2) Critères USA : présence d’au moins 1 HAA + et d’une preuve histologique ( ou choriorétinite)  rarement le cas en pratique Aucun critère d’imagerie, ni clinique particulier

Signification de l’isolement de Candida dans les prélèvements respiratoires de patients non neutropéniques en SI EL-Ebiary et coll. Am J Respir Crit Care Med. 1997 Etude autopsique. 25 patients, ventilés > 72 h Post-mortem immédiat sous VM : aspi. trachéale, brosse, LBA, biopsie à l’aveugle, biopsie bilatérale guidée sous bronchoscopie 25 aspi. trachéales, 47 brosses (24 gauches et 23 droites), 47 LBA (idem), 47 biopsies guidées (idem) et 328 biopsies pulmonaires à l’aveugle (pour chaque patient = 3 LSD, 3 LSG, 3 LID, 3 LIG, 2 LMD)

Signification de l’isolement de Candida dans les prélèvements respiratoires de patients non neutropéniques en SI EL-Ebiary et coll. Am J Respir Crit Care Med. 1997 10 patients ont au moins une biopsie + à Candida (40%)  50% des biopsies de ces 10 patients ont une histologie compatible avec une pneumonie aspécifique ↓ BG- (40%) 2 patients seulement ont un diagnostic de pneumopathie à Candida ( 1 histo, 1 liq pleural + antemortem) (8%) Histo = pneumonie Histo ≠ pneumonie Candida + 44/72 35/72 Candida - 102/231 (44%)

T.g liq pleural et gastrique Patient germe Biopsie à l’aveugle Biopsie guidée Aspi tachéale brosse LBA Ante mortem 1 C.kruzei + - 6 Torulopsis glabrata T.g liq pleural et gastrique 7 C. albicans 8 C.a sécrétions pharyngées 16 18 19 20 C. kruzei C.k dans aspi trachéale + HAA 22 25

Signification de l’isolement de Candida dans les prélèvements respiratoires de patients non neutropéniques en SI EL-Ebiary et coll. Am J Respir Crit Care Med. 1997 Nb de prélévement + à Candida / autres germes = entre 9 et 14% (10% pour les biopsies) L’utilisation des cultures quantitatives n’aide pas au diagnostic de pneumopathie vraie

Candidose pulmonaire (CP) chez patients cancéreux : étude autopsique Kontoyiannis et coll. CID 2002 36 patients ayant une pneumonie candidosique prouvée CP = plurimicrobienne +++ 3O/36 (83%) : ECBC ou LBA + dans les 4 semaines avant le DC (≠ 46 % sans CP. p = .08) ECBC LBA Ss 85 71 Sp 60 57 VPP 42 29 VPN 93 89

EXPERIENCE CLINIQUE Service de Réanimation Médicale Recherche de colonisation bronchique et urinaire 1x/semaine, pendant 1 an. 48 patients, 67% IRC, 10% patho cardiaque, 13% postop 77% = 1 site, 17% = 2 sites, 6% > 2 sites, 1 candidémie 78% C. albicans, 8% C. glabrata, 2% C. krusei 48% des patients ont été traités dont 35% des patients ayant 1 seul site +, 100% des patients ayant ≥ 2 sites

Conclusion Oui, la pneumopathie à Candida chez le patient ventilé, non immunodéprimé existe Il s’agit alors d’une localisation secondaire d’une candidémie, ou rarement de la constitution d’une pneumopathie vraie à partir d’une colonisation de l’arbre trachéobronchique L’incidence de ces pneumopathies à Candida devrait augmenter (augmentation de l’incidence globale des candidémies nosocomiales = + 370 à 418 % dans les années 1980 aux USA NISS, Am J Med 1991)