Pancréatite aiguë Facteurs de pronostic Rémy Barel Marseille 2004

Introduction 1998 en France: 1500 hospitalisations/mois Taux annuel d’incidence: 22 pour 100000 Français de plus de 15 ans 30 % d’hospitalisation en USI 1/3 patients ventilés 3.7 % mortalité

Introduction Pancréatite aiguë grave Existence d’une défaillance d’organe Survenue d’une complication locale Bradley E.L. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the international symposium of acute pancreatitis, Atlanta 1992 Arch. Surg 1993

Pancréatite aiguë grave Appréciation des éléments de gravité But: Optimiser l’orientation des malades Adapter la prise en charge en fonction de l’évolution Conférence de Consensus Pancreatite aiguë Gastroenterol. Clin. Biol 2001

Pancréatite aiguë grave Eléments d’appréciation retenus Terrain Scores biocliniques Eléments d’évaluation et de gradation de la défaillance d’organe CRP TDM

Terrain Age > 80 ans BMI > 30 Insuffisances organiques préexistantes

Scores biocliniques spécifiques (1) Ranson (1 point par item) A l’admission Age > 55 ans GB > 16 G/L Gly > 11 mmol/L LDH > 350 U/L ASAT > 250 U/L

Scores biocliniques spécifiques (2) Ranson (1 point par item) Durant les 48 premières heures Baisse d’Ht > 10 % Ascension urée sg > 1.8 mmol/L Calcémie < 2 mmol/L PaO2 < 60 mmHg Déficit en base > 4 mmol/L Séquestration liquidienne estimée > 6 L

Scores biocliniques spécifiques (3) Imrie (1 point par item) Age >55 ans GB > 15 G/L Gly > 10 mmol/L LDH > 600 U/L Urée sg > 16 mmol/L Calcémie < 2 mmol/L PaO2 < 60 mmHg Albuminémie < 32 g/L ASAT > 100 U/L

Défaillances d’organes Eléments d’évaluation et de gradation Hémodynamiques Respiratoires Neurologiques Rénaux Hématologiques

C Réactive Protéin Taux > 150mg/L à la 48 eme heure Augmentation au cours de l’évolution

Tomodensitométrie (1) Index de sévérité de Balthazar Evalué à J3 Autres éléments pronostiques Ascite Epanchement pleural Siège céphalique de la nécrose Complications des coulées

Tomodensitométrie (2) Inflammation pancréatique et péri-pancréatique Grade A Pancréas Nl (0 Pt) Grade B Elargissement focal ou diffus (1 Pt) Grade C Densification de la graisse péri-pancréatique (2 Pts) Grade D Coulée péri-pancréatique unique (3 Pts) Grade E Coulées multiples ou bulles de gaz (4 Pts)

Tomodensitométrie (3) Nécrose pancréatique Pas de nécrose (0 Pt) Nécrose < 30 % (2 Pts) Nécrose 30-50 % (4 Pts) Nécrose > 50 % (6 Pts)

Total (maximum 10 points)

Discussion Score de Ranson et d’Imrie Score APACHE II et SAPS II Evaluation sur une durée d’au moins 48H Score APACHE II et SAPS II Scores biocliniques non spécifiques Calcul dés l’admission

Discussion (2) TDM abdominal avec injection Sinon systématique Inutile si PA bénigne Si échographie abdominale normale Sinon systématique Dés la prise en charge Répété régulièrement Attention aux réalisations trop précoces Toxicité rénale (IRM)

Discussion (3) Cytokines pro et anti-inflammatoires CRP Procalcitonine Simple et peu coûteux Seuil prédictif d’une aggravation? Procalcitonine Prédire une surinfection de nécrose

Conclusion Définition du malade à risque après 48 H Scores biocliniques spécifiques > 3 CRP > 150 mg/L Index de sévérité TDM > 4 Terrain particulier