Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit Ely E.W. JAMA, April 14, 2004 ; 291(14):1753-1762 Marie Simon

Introduction Délire représentant défaillance cérébrale = peu étudié car : Rarement motif d’admission Souvent mis sur le compte des traitement sédatifs ou analgésiques +/- considéré comme normal en réa Impression que pas de conséquences au long terme Seulement 6,4 % des réanimateurs monitorent objectivement le délire (Ely E. CCM 2004;32:106-112) Forme hypoactive passe inaperçue dans plus de 2/3 des cas

Méthodes Étude prospective ; cohorte de 555 patients ventilés admis en réanimation 280 exclusions et 51 comas persistants non évaluables 224 patients À l’inclusion : évaluation sévérité avec : APACHE II SOFA (sequential organ failure assessment) Charlson comorbidity index Calculés sans le Glasgow pour APACHE et SOFA

Évaluation neurologique quotidienne par les infirmières Test utilisé : Confusion asessment method for the intensive care unit : CAM-ICU Hart RP : Validation of a cognitive test for delirium in medical ICU patients. Psychosomatics 1996; 37:533–546 Ely EW : Evaluation of delirium in critically ill patients : Validation of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAMICU). Crit Care Med 2001; 29:1370–1379

Critères secondaires : Critères principaux : Mortalité à 6 mois Durée totale d’hospitalisation Durée d’hospitalisation en réanimation Critères secondaires : Nombre de jours sans ventilation mécanique Troubles cognitifs à l’issue de l’hospitalisation (MMS < 24/30)

Étude multivariée Variable coma temps dépendant 6 variables cliniques : Âge Charlson comorbidity index score mBDRS ( modified Blessed Dementia Rating Scale ) Score APACHE II Score SOFA Diagnostic de sepsis et de SDRA 4 sédatifs et analgésiques utilisés : lorazepam, propofol, morphine et fentanyl

Résultats A l’inclusion : 23 (8,4%) normal 89 (32,4%) délire 163 (59,3%) coma (exclusion de 51 patients avec coma persistant)

Délire seul Groupe délire 183 patients (81,7%) Délire-coma Normal 123 patients – durée médiane de 2 jours Durée médiane : 2 jours Normal Groupe sans délire 41 patients (18,3%) Coma-normal 24 patients – durée médiane de 1,5 jours – 87,5% ont reçu sédation

Pas de différence significative

Groupe avec COMA : DELIRE dans 83,7% des cas (123/147) Groupe sans COMA : DELIRE dans 77,9% des cas (60/77)

Sédatifs et analgésiques Doses moyennes journalières et cumulées = supérieures dans le groupe délire Mais significativité entre les 2 groupes, seulement avec le Lorazepam

Sédatifs et analgésiques Doses moyennes journalières et cumulées = supérieures dans le groupe délire Mais significativité entre les 2 groupes, seulement avec le Lorazepam

Mortalité à 6 mois Groupe délire : 34% (63/183) Groupe sans délire : 15% (6/41) Après ajustement au covariables : RR de décès à 6 mois X3 dans le groupe délire Chaque jour de délire en réa =  de 10% le risque de décès p = 0,03

Durée de séjour Dans le groupe délire : médiane de 10 jours de plus à l’hôpital (11 vs 21) Après ajustement : RR de rester à l’hôpital = X2 (p=0,01)

Critères secondaires Moins de jours sans VM dans le groupe délire : 19 vs 24 (p<0,001) 128 survivants testés à la sortie de l’hôpital : 63 (49,2%) ont des troubles cognitifs : 2 fois plus de patients dans le groupe délire : 54,9% (56/102) vs 26,9% (7/26) p=0,01 Après ajustement : RR X9

Discussion Délire en réanimation associé à une augmentation du risque de décès X3 après ajustement aux comorbidités pré-existantes, à la gravité, au coma et à l’utilisation de sédatifs et analgésiques Le délire n’est pas seulement une phase de transition entre un état comateux et normal

Facteurs de risque potentiellement modifiables Lutter contre hypoxie pouvant être responsable d’ischémie cérébrale Réduire l’utilisation de sédatifs et analgésiques quand non nécessaires Traitement par drogues psychoactives : notamment halopéridol

Limites de l’étude Monitorage seulement une fois par jour Pas d’étude de l’impact d’autres traitements psychoactifs autres que sédatifs ou analgésiques Études nécessaires pour autres patients : Réanimation chirurgicale et traumatismes Pathologie neurologique pré-existante Pas de preuve de relation de cause à effet entre délire et évolution clinique

Recommendations : Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult Jacobi J. CCM 2002; 30(1): 119-141 Routine assessment for the presence of delirium is recommended. (The CAMICU is a promising tool for the assessment of delirium in ICU patients.) (Grade of recommendation B) Haloperidol is the preferred agent for the treatment of delirium in critically ill patients. (Grade of recommendation C) Patients should be monitored for electrocardiographic changes (QT interval prolongation and arrhythmias) when receiving haloperidol. (Grade of recommendation B)