Noninvasive Positive-Pressure to Treat Hypercapnic Coma Secondary to Respiratory Failure Diaz GG, Alcaraz AC, et al. Chest 2005 DESC Réanimation Médicale Montpellier Dec 2005 Guillaume Dray

Objectifs Évaluer de façon prospective lefficacité et la sûreté du traitement par VNI chez des patients présentant une insuffisance respiratoire aigue compliquée de trouble de conscience (Glasgow < 9) Évaluer de façon prospective lefficacité et la sûreté du traitement par VNI chez des patients présentant une insuffisance respiratoire aigue compliquée de trouble de conscience (Glasgow < 9) Rechercher des critères prédictifs de mauvaise réponse à la VNI chez des patients dans le coma Rechercher des critères prédictifs de mauvaise réponse à la VNI chez des patients dans le coma

Méthode patients, 958 VNI, 95 GCS< patients, 958 VNI, 95 GCS<9 Étude prospective ouverte non contrôlée Étude prospective ouverte non contrôlée IRA (FR > 24/29, PaCO2 > 45, pH 24/29, PaCO2 > 45, pH < 7,35, PaO2/FiO2 < 200) Glasgow < 9 Glasgow < 9 Témoins IRA GCS > 8 Témoins IRA GCS > 8

Critères dexclusion CI VNI : CI VNI : –Gasp, apnées –Chir.récente (face, œsophage, voie aériennes sup.) –Sécretions abondantes –Déformations de la face Instabilité hémodynamique Instabilité hémodynamique Autres étiologies de coma (hypoglycémie, Neuro, médicamenteux) Autres étiologies de coma (hypoglycémie, Neuro, médicamenteux)

Ventilation BIPAP / VISION BIPAP / VISION Aide inspiratoire + PEEP Aide inspiratoire + PEEP FiO2 92% FiO2 92% Masque facial Masque facial Sonde naso-gastrique Sonde naso-gastrique Permanente jusquà GCS = 15 Permanente jusquà GCS = 15

Critères dintubation Aggravation de détresse respiratoire sous VNI Aggravation de détresse respiratoire sous VNI Arrêt respi Arrêt respi Secrétions pulmonaires importantes Secrétions pulmonaires importantes Arythmies ventriculaires Arythmies ventriculaires Instabilité hémodynamique resitante au ttt Instabilité hémodynamique resitante au ttt FR > 40 FR > 40 Pas damélioration gazométrique à H 3 Pas damélioration gazométrique à H 3 Aggravation de conscience (baisse GCS de 2pt) Aggravation de conscience (baisse GCS de 2pt)

Résultats Patients GCS < 9 Patients GCS < 9 –46H 49F –GCS moy 6,5 (40% % 8) –25 Décision de ne pas intuber –IPAP 17 PEEP 7

Résultats Sous VNI Sous VNI –Durée coma 2j –Retour à un état de conscience 85,3% 4,1h –Corrélation entre PaCO2 et tps –13 patients intubés –6 morts ( refus dintubation) –Durée hospitalisation Réa 6,7j H 18,9j –Pas de réhospitaliation

Résultats Complications Complications –Escarre nasal –Distension gastrique Facteurs prédictifs Facteurs prédictifs –Mauvaise réponse: scores de gravité élevés –Pas de corrélation GCSPaO2/FiO2 GCSPaO2/FiO2 FR PaCO2 FR PaCO2

Résultats

Résultats

Résultats

Discussion VNI VNI –Diminue durée dhospitalisation –Diminue Mortalité –Diminue Nb Intubation –Diminue coût –Réponse meilleur avec état de conscience –Anton et al., Brochard et al. –Rare Case Report succès de VNI coma hypercapnique

Discussion Daprès létude Daprès létude –Bonne réponse même si GCS<9 –Comparable aux patients GCS>8 Facteur prédictif de réussite Facteur prédictif de réussite –GCS à 1h –Score de gravité bas Facteur de mauvaise réponse Facteur de mauvaise réponse –pH bas (7,13) à la prise en charge –ARDS VS BPCO

Limites Étude observationnelle Étude observationnelle Consentement ? Consentement ? Patients score de gravité élevé pronostic réservé Patients score de gravité élevé pronostic réservé Personnel entraîné à la VNI Personnel entraîné à la VNI

Conclusion VNI oui !!! VNI oui !!! Réévaluation à la première heure Réévaluation à la première heure Pas damélioration => Intubation Pas damélioration => Intubation Pneumonie / ARDS => efficacité moindre Pneumonie / ARDS => efficacité moindre