Prise en charge de la co-infection Tuberculose-VIH au Burundi Pr Gaspard KAMAMFU Faculté de Médecine de Bujumbura Université du Burundi Mai 2017

Plan Introduction Recrudescence de la tuberculose depuis l’épidémie du VIH/SIDA au Burundi Dépistage et diagnostic de la tuberculose chez les PVVIH/SIDA Dépistage du VIH chez les tuberculeux Impact de l’épidémie du VIH sur la lutte antituberculeuse Impact de la tuberculose sur l’épidémie du VIH Traitement de la tuberculose associée au VIH conclusion

1. Introduction La tuberculose pulmonaire est au Burundi la 1ère infection opportuniste pulmonaire du VIH/SIDA: 49-55% des malades VIH+ hospitalisés en MI au CHUK pour pneumopathies infectieuses. Elle doit servir de starter pour le diagnostic du VIH Recrudescence des cas de tuberculose depuis l’épidémie du VIH Augmentation de la fréquence des cas de tuberculose pulmonaire à microscopie positive, à microscopie négative et des cas de tuberculose extra pulmonaire en cas de co-infection tuberculose-VIH

2. Recrudescence de la tuberculose 7309 cas en 2014 contre 2317 cas en 1985, dépistés au Burundi: plus de 200% d’augmentation Pourquoi cette recrudescence! Réactivation endogène Contamination exogène Augmentation de la pauvreté avec pour conséquence la malnutrition et la promiscuité: risque accru de contagiosité le risque annuel de tuberculose est de de 10% chez le VIH+ contre 0,2% chez le VIH-; 26% de co-infection TB-VIH au Burundi(enquête nationale de séroprévalence du VIH chez les tuberculeux de 2007)

2. Recrudescence de la tuberculose du fait du VIH Conséquences Augmentation du risque de contagiosité du fait de l’augmentation du nombre de cas de TPM+: cohabitant, prisons, VIH+, jeunes enfants, vieillards…. Débordement des structures de soins: personnel soignant, outils de diagnostic ( microscopes…), tuberculeux contagieux dans une même salle que des VIH+ hospitalisés pour paludisme! Retentissement socio-économique par l’augmentation de l’absentéisme professionnel pour cause de maladie, surpeuplement des Hôpitaux par les malades, décès précoces de cadres compétents… Risque de transmission nosocomiale et de TB multi résistante

3. Dépistage et diagnostic de la tuberculose chez les PVVIH/SIDA Dépistage de la tuberculose+++ Dépistage de la tuberculose en présence de symptomatologie pulmonaire ou générale persistante: 3A, 3T Dépistage systématique de la tuberculose chez tout patient se présentant pour le dépistage du VIH et dont le résultat est positif Dépistage actif de la tuberculose chez tout PVVIH vivant en promiscuité: prisons, camps de réfugiés ou de déplacés, contact avec un TPM+… Formation du personnel des associations de lutte contre le VIH en matière de diagnostic et de traitement de la tuberculose

3. Dépistage et diagnostic de la tuberculose chez les PVVIH Quand penser à la tuberculose Toux persistante au-delà de 15 jours et sans aucune autre explication évidente: allergie, cardiopathie… Autres signes respiratoires évocateurs de tuberculose: hémoptysie, douleurs thoraciques, dyspnée, dysphonie… Signes généraux: fièvre, sueurs profuses nocturnes, altération de l’état général avec asthénie, anorexie, amaigrissement Contact étroit avec un TPM+

3. Diagnostic de la Tb associée au VIH Stade précoce: les signes cliniques et radiologiques pulmonaires sont identiques à ceux de la tuberculose chez un sujet immunocompétent Les 3 A: asthénie, anorexie, amaigrissement Aménorrhée chez la femme en âge de procréer Toux persistante, hémoptysie, sueurs profuses nocturnes, Fièvre modérée, intermittente, survenant surtout le soir Dyspnée: inconstante, variable selon l’étendue des lésions pulmonaires et/ ou pleurales

3. Diagnostic de la TB associé au VIH L’examen clinique pulmonaire est souvent normal, mais doit être complet à la recherche d’autres localisations de la tuberculose notamment ganglionnaire, pleurale, péricardique, péritonéale… Signes radiologiques la radio doit être de bonne qualité et lue par un médecin expérimenté On observe: nodules, cavernes, infiltrats… aux lobes supérieurs ou lobe moyen L’aspect radio ne permet pas à lui seul de poser le diagnostic de TB

3. Diagnostic de la TB associée au VIH Recherche des BAAR dans les produits d’expectoration: Crachats: le matin, à jeun, doit être répétée Tubage gastrique Expectoration induite Bronchoscopie avec broncho aspiration et lavage broncho alvéolaire ( LBA) laboratoire pour examen en microscopie optique après coloration de Ziehl Neelsen ou par microscope à fluorescence et mise en culture sur le milieu de L.J, puis antibiogramme

3. Diagnostic de la TB associée au VIH Stade avancé: les signes cliniques sont identiques à ceux du SIDA. Le plus simple est de rechercher systématiquement une tuberculose en présence d’un patient ayant le SIDA au stade avancé. Amaigrissement parfois massif Fièvre à 39-40°C Symptomatologie pulmonaire traînante Localisation extra pulmonaire fréquente: plèvre, péricarde, péritoine, ganglions, rate, foie….

3. Diagnostic de la TB associée au VIH Stade avancé: Les signes radiologiques sont polymorphes et atypiques Radiographie pulmonaire normale alors que la tuberculose est prouvée par la présence de BAAR dans les crachats Opacités parenchymateuses des lobes inférieurs Opacités parenchymateuses étendues au niveau d’un poumon Opacités parenchymateuses bilatérales et diffuses Rareté des cavernes Fréquence accrue des pleurésies ou adénopathies médiastinale

3. Diagnostic de la TB associée au VIH Stade avancé: la recherche des BAAR dans les crachats est souvent négative Examen des crachats répété 2 à 3 fois voire plus Tubage gastrique Expectoration induite Bronchoscopie avec broncho aspiration et LBA Prélèvement de toute lésion périphérique pour examen microscopique et anapath en direct et après culture Intérêt de l’échographie abdominale

3. Diagnostic de la TB associée au VIH Stade avancé: localisation extra pulmonaire fréquente Fièvre au long cours et/ou amaigrissement dont l’étiologie n’est pas retrouvée Faire un examen clinique complet à la recherche de ganglions, d’un épanchement pleural liquidien, d’une péricardite, d’une ascite… Radiographie thoracique: adénopathies, pleurésies… Demander facilement une échographie abdominale pour mieux explorer l’abdomen, la plèvre ou le péricarde Ponction et biopsie de toute lésion périphérique pour étude

4. Dépistage du VIH chez les tuberculeux Chaque Centre de traitement de la tuberculose devrait avoir en son sein une équipe chargée du conseilling et de l’accompagnement des patients co-infectés Le personnel des CDT doit proposer le dépistage du VIH chez tout malade tuberculeux Former le personnel des CDT en matière de prise en charge des PVVIH/SIDA

5. Impact du l’épidémie du VIH sur la lutte antituberculeuse Recrudescence du nombre de cas de tuberculose( TPM+, TPM-,TEP) et par conséquent augmentation du risque de contagiosité Débordement des structures de soins et nécessité d’augmenter le nombre du personnel soignant Augmentation du risque de tuberculose nosocomiale et de TB multi résistante Difficultés de diagnostic de la TB extra pulmonaire et la TPM- Interactions des ARV et des antituberculeux Syndrome de restauration immunitaire

6. Impact de la tuberculose sur l’épidémie du VIH La TB est une des 1ères manifestations cliniques du VIH et doit inciter au dépistage pour une prise en charge précoce des patients La tuberculose maladie accélère le passage au SIDA et sa prévention permet de le retarder Nécessité d’une collaboration étroite entre le PNLT et les associations de lutte contre le SIDA pour un meilleur suivi des malades co-infectés

7. Traitement de la tuberculose associée au VIH/SIDA Traiter en priorité la tuberculose Fait appel aux mêmes médicaments antituberculeux que chez l’immunocompétent, mais nécessite un suivi rapproché du fait de la fréquence accrue des effets secondaires indésirables: ictère, neuropathies, convulsions… instaurer les ARV après 3semaines de traitement antituberculeux et une fois la bonne tolérance notamment hépatique du traitement antituberculeux constatée Le schéma recommandé associe: TDF/3TC/EFV En cas de contre indication à l’EFV: TDF/3TC/ABC ou AZT/3TC/ABC. Mettre la Névirapine dès la fin du traitement antituberculeux

7. Traitement de la tuberculose associée au VIH Si le malade est déjà sous ARV, Tenir compte des interférences entre la Rifampicine et la Nevirapine ou les anti protéases Poursuivre le traitement ARV, mais remplacer la Névirapine par l’ Efavirenz et si malade est déjà en 2ème ligne , mettre sous Lopinavir/Ritonavir car la Rifampicine diminue la concentration plasmatique des IP Ne pas associer l’Atazanavir et la Rifampicine Garder le schéma de traitement antituberculeux adopté au Burundi et comportant entre autres médicaments la Rifampicine

7. Traitement de la tuberculose associée au VIH Chimio prophylaxie à l’INH La prophylaxie à l’INH est susceptible de prévenir le passage de l’état de tuberculose infection à celui de tuberculose malade. Repose sur l’INH à la posologie de 10mg/kg/jour pendant 6mois Son application au Burundi pose problème notamment pour des raisons suivantes: Promiscuité des malades TPM+ avec des séropositifs Retard de consultation des malades tuberculeux: pauvreté, éloignement, état général du malade, banalisation des symptômes par les malades…

7. Traitement de Tuberculose associée au VIH/SIDA Prophylaxie à l’INH Questionnaire à soumettre au malade VIH+ avant de les mettre sous prophylaxie à l’INH: Le patient tousse depuis plus de 2 semaines: oui ou non Le patient a des sueurs nocturnes qui dure plus de 2 semaines: oui ou non Le patient a perdu plus de 3kg en 4 semaines: oui ou non Le patient a de la fièvre depuis plus de 2semaines: oui ou non Le patient a eu un contact étroit avec un malade tuberculeux: oui ou non Si réponse oui, faire une recherche de BAAR et une RX Poumons

7. Traitement de la tuberculose associée au VIH Le malade sous prophylaxie à l’INH risque de développer une tuberculose maladie et pour les raisons ci-haut évoquées rester longtemps en monothérapie à l’INH Développement d’une résistance à l’INH. On se prive ainsi d’un des antituberculeux majeurs ayant permis le traitement avec guérison du malade faire un suivi régulier des malades séropositifs pour un diagnostic précoce et un traitement antituberculeux dès le début de la maladie

7. Traitement de la tuberculose associée au VIH/SIDA Schéma de traitement appliqué au Burundi: 2RHZE/4RH en cas de 1ère atteinte 2SRHZE/1RHZE/5RHE en cas de rechute Surveillance de la fonction rénale car toxicité de la streptomycine Surveillance de la vision du fait de l’Ethambutol Traitement supervisé par le personnel médical Surveillance rapprochée des malades sous traitement car les effets secondaires sont plus fréquents

8. Conclusion Recrudescence de la tuberculose-maladie du fait de l’épidémie du SIDA Diagnostic plus difficile du fait de la fréquence accrue des cas de tuberculose pulmonaire à bacilloscopie négative et des cas de tuberculoses extra pulmonaires Le schéma de traitement appliqué au Burundi reste efficace, mais nécessite un suivi plus rapproché car les effets secondaires des médicaments anti tuberculeux sont plus fréquents

je vous remercie