Anesthésie de l’insuffisant hépatocellulaire

Objectifs Définir l’IHC Définir les objectifs de la PEC préopératoire Définir les objectifs de la PEC peropératoire Connaître les principes de la PEC postopératoire

Définition IHC=ensemble des manifestations cliniques et biologiques en rapport avec une diminution des fonctions hépatocytaires Fonctions de synthèse, épuration et excrétion biliaire Deux types: -IHC A -IHC C (cirrhose)+++: risque opératoire (morbidité en chirurgie abdominale réglée de 30-50% et mortalité de 20-30%)

Objectifs Définir l’IHC Définir les objectifs de la PEC préopératoire -évaluer le risque opératoire -optimiser la préparation du patient Définir les objectifs de la PEC peropératoire Connaître les principes de la PEC postopératoire

Risque opératoire Le risque opératoire est fonction de : -sévérité de l’IHC -répercussions extra hépatiques de la cirrhose -type d’intervention chirurgicale

Risque opératoire sévérité de l’IHC évaluée au mieux par CHILD- PUGH+++ Variable la plus performante Bonne corrélation avec la mortalité postopér. Mortalité (en chirurgie digestive): 10%classe A 31%classe B 76%classe C

critères Score=1 Score=2 Score=3 Bilirubine (mg/L) <20 20-30 >30 Albumine (g/L) >35 30-35 <30 Ascite absente modérée Sévère Encéphalo pathie Grades 1-2 Grades 3-4 TP (%) >70 50-70 <50 SCORE CHILD-PUGH Classe A= 5-6 points Classe B= 7-9 points Classe C= 10-15 points

Risque opératoire répercussions extra hépatiques de la cirrhose Répercussions cardiovasculaires: -«Sd d’hypercinésie circulatoire» -séquestration sanguine splanchnique et  compliance vasculaire systémique -«cardiomyopathie du cirrhotique» Répercussions pulmonaires: -Sd hépatopulmonaire -HTAP -hypoxémie++(causes mécaniques, anomalies V/Q)

Risque opératoire répercussions extra hépatiques de la cirrhose Répercussions rénales et métaboliques: -rétention hydrosodée, IRF, NTA -syndrome hépatorénal Autres: -troubles hémostase -dénutrition, risque infectieux -HTP -troubles neuropsychiques, gastro-intestinaux…

Risque opératoire type d’intervention chirurgicale Le type d’intervention conditionne largement le risque opératoire Mortalité postopératoire élevée en cas de: -chirurgie urgente -chirurgie majeure, hémorragique -champ opératoire proche du foie

Objectifs Définir l’IHC Définir les objectifs de la PEC préopératoire -évaluer le risque opératoire -optimiser la préparation du patient Définir les objectifs de la PEC peropératoire Connaître les principes de la PEC postopératoire

Bilan et préparation du patient Le bilan découle des données de la CPA Bilan hépatique: -coagulation -transaminases -bilirubine, PAL, gamma-GT.. Bilan cardiorespiratoire: -ECG, Rx thorax ±ETT -GDS ± EFR Bilan hématologique: NFS Bilan rénal, métabolique et nutritionnel: -ionogramme sanguin, urinaire -albumine, globuline..

Bilan et préparation du patient Corriger troubles coagulation Traiter l’ascite Corriger les désordres nutritionnels Contrôler l’infection Traiter les hémorragies variqueuses

Objectifs Définir l’IHC Définir les objectifs de la PEC préopératoire Définir les objectifs de la PEC peropératoire -choisir la technique anesthésique et les agents appropriés -éviter la majoration des répercussions extra hépatiques de la cirrhose Connaître les principes de la PEC postopératoire

Technique anesthésique ALR / AG: fonction nature de l’acte ALR n’a de place qu’en l’absence de troubles de l’hémostase AG: technique de choix+++

Choix des agents anesthésiques Utiliser de préférence les agents: -susceptibles de ne pas aggraver la maladie hépatique par anoxie ou hypoxie hépatocytaire consécutive à une baisse du DSH ou par toxicité propre -dont la durée d’action et les effets sont les moins perturbés par la cirrhose, de manière à éviter tout surdosage ou retard de réveil

Choix des agents anesthésiques Hypnotiques IV -Barbituriques: demi-vie,  fraction libre -BZD:  demi-vie,  fraction libre ,  C -Propofol: peu modification+++ -Etomidate: CI en perfusion continue ( C et  demi-vie) Morphiniques: -fentanyl, sufentanyl:peu modification -rémifentanyl: idem

Choix des agents anesthésiques Curares: atracurium, cis atracurium+++ Halogénés: -hépatotoxicité + -halothane: à éviter -enflurane:métabolisme 2%, moins toxique -isoflurane: métabolisme 0,2% -desflurane: métabolisme 0,01% -sévoflurane

Objectifs Définir l’IHC Définir les objectifs de la PEC préopératoire Définir les objectifs de la PEC peropératoire Connaître les principes de la PEC postopératoire

PEC postopératoire Morbidité postopératoire élevée Complications spécifiques variées: Infection Décompensation ascitique postopératoire Hémorragie Encéphalopathie postopératoire

Conclusion L’anesthésie d’un patient cirrhotique en vue d’un geste chirurgical est une éventualité de plus en plus fréquente Elle s’associe à une morbi-mortalité élevée Seules une évaluation préopératoire appropriée et une prise en charge peropératoire optimale sont susceptibles de minimiser le risque opératoire