FRAGILITÉ UNITÉ INTÉGRATION AVRIL 2014 Dr Geneviève Lemay Médecine Interne & Gériatrie

OBJECTIFS 1.Décrire ce qui constitue la fragilité : –définition générale –facteurs étiologiques 2.Élaborer une méthode en décrivant des stratégies de prévention de la fragilité chez les personnes âgées 1.Faire preuve de la capacité à effectuer une évaluation de dépistage de la fragilité et élaborer une méthode de prise en charge de la fragilité, y compris le recours à une approche pluridisciplinaire

Ed Withlock Betty White

HISTOIRE DÉMILE Homme de 86 ans, célibataire, Solitaire, habite dans une vieille maison Retraité du domaine des transports Rapporte une chute à la maison et dit ne pas avoir été en mesure de se relever seul Attribue sa chute à ses médicaments Antécédents médicaux : diabète, arthrose, hypertension artérielle Récente infection urinaire où il a eu un délirium Perte de poids dans les dernières années ÉMILE EST-IL FRÊLE?

DÉFINITION S Malgré une compréhension intuitive de la part des cliniciens/cliniciennes, un consensus sur la définition de fragilité est très lente et difficile à atteindre!

DÉFINITION « Un syndrome physiologique caractérisé par une réduction des réserves et de la résistance aux facteurs stressants, qui résulte dun déclin cumulatif de multiples systèmes physiologiques et qui cause une vulnérabilité aux effets nocifs. » [Traduction] (Fried et al., 2003)

DÉFINITION Un syndrome impliquant un regroupement de plusieurs problèmes et perte dautonomie/pertes fonctionnelles dans plusieurs domaines résultant en une vulnérabilité aux défis environnementaux. TRADUCTION (Strawbridge et al. 1998)

DÉFINITION Une combinaison de vieillissement, maladie et autres facteurs faisant en sorte quun individu est plus vulnérable. TRADUCTION (Rockwood et al. 1999)

Fragilité – un équilibre dynamique! FORCESFAIBLESSES Santé Attitudes envers santé & autogestion des soins Ressources Support daidant Maladie Incapacité Dépendance sur autrui Fardeau pour laidant Facteurs: prédisposants, précipitants, facilitants, renforçants

Physiologie de la fragilité Fried LP. 2003

FACTEURS ÉTIOLOGIQUES- Fragilité du cerveau Étude prospective cohorte aînés hospitalisés Fragilité est associé à risque accru de delirium OR 8·5, 95% (CI 4·8–14·8) Fragilité associé à survie diminuée Fragilité avec delirium : 88 jours, (CI 5–171) Délirium sans fragilité : 359 jours, (CI 118–600) Ceci supporte que la combinaison de fragilité et delirium identifie les ainés à risque deffets indésirables (Eeles et al. Age and Aging, 2012)

FACTEURS ÉTIOLOGIQUES- fragilité endocrinienne Axe hypothalamo-pituitaire – métabolisme & énergie Diminution de production: –Hormone de croissance (GH) et IGF-1 –œstradiol et Testostérone ( LH et FSH) –Dehydroépiandrostérone (DHEA) Augmentation du cortisol –réduction masse musculaire, anorexie, perte de poids, diminution dépenses énergétique.

FACTEURS ÉTIOLOGIQUES- fragilité immunologique Présence constante dun degré dinflammation qui devient hyper-répondant à un stimuli et qui demeure pour une période prolongée malgré labsence de stimuli. CRP, TNF … – médiateurs inflammatoires –Causent régulation du système inflammatoire dommages cellulaires diffus. Inflammation associé à: –anorexie, perte de poids –Catabolisme muscles squelettiques –Compromis nutritionnel –Faiblesse musculaire

FACTEURS ÉTIOLOGIQUES- fragilité des muscles squelettiques « Sarcopénie »: perte progressive des muscles squelettiques (masse, force*, puissance*). Équilibre (homéostasie) entre formation de nouvelles cellules musculaires, hypertrophie et perte protéinique. Équilibre interrompu –Changements neurologiques, endocrines, immunitaires… Réduction de fonction

Un modèle de fragilité Population en santé Fragilité Invalidité Chutes Admission aux SLD Hospitalisation Décès Déterminants biologiques, sociaux et psychologiques Modificateurs biologiques, sociaux et psychologiques

CONSÉQUENCES morbidité syndromes gériatriques hospitalisation institutionnalisation mortalité incapacité/invalidité chutes

CONSÉQUENCES

Cardiovascular Health Study (CHS) (Fried, 2001) patients suivi 4-7 ans 5 CRITÈRES DE FRAGILITÉ IDENTIFIÉS: Perte pondérale involontaire (10 lbs) Faiblesse/Fatigue - Épuisement Force de préhension Vitesse de marche Niveau réduit dactivité physique FRÊLE = 3+ CRITÈRESPRÉ-FRÊLE (À RISQUE) = 1-2 CRITÈRE(S)

Cardiovascular Health Study (CHS) (Fried, 2001) Résultat à 3 ansAucune fragilité Pré-frêleFrêle Mobilité réduite11.58 (1,41-1,76) 1,50 (1,23-1,82) Dépendance accrue AVQ 11,67 (1,41-1,99) 1,98 (1,54-2,55) Décès11,49 (1,11-1,99) 2,24 (1,51-3,33) Ratio de Risque ajusté (CI 95%)

Canadian Study of Health and Aging (Rockwood et al., 2005) participants suivis x 5 ans Développement déchelle de fragilité (score 1 à 7) Évalue la capacité de léchelle de fragilité: – de prédire la mortalité – de prédire le besoin de soin de longue durée –De corréler avec les résultats obtenus avec les autres instruments existants

Rockwood et al. 2005

Échelle de fragilité clinique Rockwood et al. 2005

Dépistage de fragilité : Winograd (JAGS 1991) FRÊLE: (1 des 15 critères) –ACV, chutes, mobilité, malnutrition, –Maladies chronique invalidante, dépression –Perte cognitive, dépendance AVQ, incontinence, –Déficit sensoriel, alitement prolongé –Plaies de décubitus, problèmes familiaux –Utilisation de contentions, confusion INDÉPENDANT: –AVQ intactes, maladie aiguë de courte durée ATTEINTE GRAVE: –Démence grave, dépendance totale des AVQ

FACTEURS PRÉDICTIFS: SURVIVANTSSOINS LONGUE DURÉE RÉ-HOSPITALISATION INDÉPENDANT3%49% FRÊLE34%58% ATTEINTE GRAVE42%46%

LES AÎNÉS AU CANADA

FACTEURS PRÉDICTIFS Âge très avancé Perte de vision Pertes cognitives/changement dhumeur Faiblesse des membre inférieurs Anomalies de la démarche/équilibre Utilisation de sédatifs Maladies chroniques multiples 10% de tous les aînés

FRAGILITÉ + MALADIE AIGUË Présentation atypique/exacerbation des maladies fréquentes Stress et atteintes à multiples organes Défaillance homéostatique interactions médicamenteuses/effets indésirables vulnérabilité délirium, chute, incontinence stress/épuisement de laidant naturel

APPROCHE

APPROCHE - HISTOIRE Présentation atypique Géants gériatriques (incontinence, immobilité, trouble équilibre, problèmes cognitifs, maladie iatrogénique) ** délirium, chute, immobilité, incontinence ** Limportance dinformations collatérales Détails sur fonction passée, présente, ?changement Reconnaître la polypharmacie

APPROCHE – EXAMEN PHYSIQUE Examen physique complet –*** demander au patient de sassoir, de faire un transfert, de se lever et de marcher –*** signes vitaux orthostatiques –*** examen de la peau chez un patient alité Examen gériatrique complet –Cognition –Humeur –Communication –Mobilité et équilibre –Élimination et nutrition –Ressources sociales et environnementales

APPROCHE - INVESTIGATIONS PAS TOUJOURS AUSSI SIMPLE… Delirium uniquement problème neurologique Chute uniquement perte de conscience/épilepsie Immobilité uniquement un problème MSK DONC LES INVESTIGATIONS COMPRENNENT… Histoire Examen physique Examen compréhensif gériatrique CBC, Lytes, TSH, LFTs, Ca, Albumine, Analyse Urine, CXR +/- CT Tête

DÉFRAGILISATION 1.Promotion de la santé 2.Exercice physique 3.Dépistage précoce des maladies aigues -Géants gériatriques/présentations atypiques 4.Prise en charge/optimisation des comorbidités 5.Revue des médicaments **** 6.Mobilisation 7.Optimisation nutritionnelle 8.Réadaptation 9.Optimiser environnement pour minimiser pertes fonctionnelles 10.Soutien pour aidants/famille

Opportunités de prévention Sternberg, 2011, JAGS

HISTOIRE DÉMILE Homme de 86 ans, célibataire, Solitaire, habite dans une vieille maison Retraité du domaine des transports Rapporte une chute à la maison et dit ne pas avoir été en mesure de se relever seul Attribue sa chute à ses médicaments Antécédents médicaux : diabète, arthrose, hypertension artérielle Récente infection urinaire où il a eu un délirium Perte de poids dans les dernières années ÉMILE EST-IL FRÊLE?

EN RÉSUMÉ La fragilité est un équilibre dynamique entre diverses variables Importance de reconnaître la fragilité et ses risques Importance des interventions précoces Importance de léquipe interdisciplinaire pour les évaluations complexes et pour combler les besoins multiples.

QUESTIONS?