Anesthésie du coronarien

Objectifs Rappeler la physiologie de la balance énergétique du myocarde Définir l’objectif de la PEC périopératoire du coronarien Définir les objectifs de la PEC préopératoire Définir les modalités de la PEC peropératoire Définir les modalités de la PEC postopératoire

Introduction Incidence maladie coronarienne: croissante L’insuffisance coronarienne majore la morbi-mortalité périopératoire expose à des accidents myocardiques périopératoires variables (infarctus, angor instable, ICA, Tr rythme, décès d’origine cardiaque)  Prise en charge appropriée dans le but de prévenir ces complications

Objectifs Rappeler la physiologie de la balance énergétique du myocarde Définir l’objectif de la PEC périopératoire du coronarien Définir les objectifs de la PEC préopératoire Définir les modalités de la PEC peropératoire Définir les modalités de la PEC postopératoire

Rappel physiopathologique Balance énergétique du myocarde MVO2 apports en O2 FC DSC Inotropisme HTC Conditions de charge VG PaO2 Tout déséquilibre dans le sens d’une augmentation de MVO2 ou diminution apport en O2ischémie myocardique  nécrose

Rappel physiopathologique  MVO2  apports en O2 (douleur, stress, frisson) (hypovolémie,anémie, hypotension, hypoxie) FC DSC Inotropisme HTC PA PaO2, PA ischémie myocardique Tr rythme IC IDM

Objectifs Rappeler la physiologie de la balance énergétique du myocarde Définir l’objectif de la PEC périopératoire du coronarien Définir les objectifs de la PEC préopératoire Définir les modalités de la PEC peropératoire Définir les modalités de la PEC postopératoire

Objectif de la PEC périopératoire éviter tout dommage myocardique péri- opératoire  s’assurer que l’opéré coronarien quitte le milieu chirurgical avec une viabilité myocardique strictement identique à celle qu’il avait avant l’intervention  intervention au niveau des 3 temps de la période opératoire (préop, perop, postop.)

Objectifs Rappeler la physiologie de la balance énergétique du myocarde Définir l’objectif de la PEC périopératoire du coronarien Définir les objectifs de la PEC préopératoire Évaluer le risque opératoire Proposer une stratégie préopératoire Envisager un traitement prophylactique de l’ischémie coronarienne Définir les modalités de la PEC peropératoire Définir les modalités de la PEC postopératoire

Evaluer le risque opératoire But: Diminuer la morbimortalité périop avec une dépense minimale concernant les examens préop Concentrer les moyens économiques sur les malades les plus à risque chez qui les ex préop modifient la CAT et améliorent la survie à long terme

Evaluer le risque opératoire Critères d’évaluation : Risque lié à l’état cardiaque du patient Risque lié à l’intervention chirurgicale (Préciser le type d’intervention+++) Capacité à effectuer un effort.

Evaluer le risque opératoire Rechercher les facteurs de risque coronarien: âge, diabète, TA, hypercholestérolémie, tabagisme, ATCD: AVC, insuffisance rénale, IC Préciser la sévérité de l’angor, s’il est présent, l’intensité de l’effort déclenchant et sa stabilité Tolérance à l’effort

Evaluer le risque opératoire Recours à des examens cardiaques invasifs ou non : – ECG, Rx pulmonaire – échocardiographie de stress +++ – épreuve d’effort – scintigraphie myocardique potentialisée à l’effort ou au dipyridamole (Thallium-Persantine). – Coro-scanner – Coronarographie

Evaluer le risque opératoire 6 variables indépendants: Chirurgie à haut risque ATCD coronariens ATCD d’insuffisance cardiaque ATCD cerebrovasculaire Diabète insulinodépendant Insuffisance rénale créat > 177 µmol/l 0:0,5%; 1:1,3%; 2:4%; 3:9%

Risque cardiaque et chirurgie Risque élevé(>5%) Chirurgie majeure en urgence, sttt sujet âgé Chirurgie aortique, chirurgie vasculaire périphérique Chirurgie longue durée avec pertes sanguines ou HE +++ Risque intermédiaire(1-5%) Endartériectomie carotidienne, chirurgie tête et cou Chirurgie thoracique, intrapéritonéale, orthopédique, Chirurgie prostatique Risque faible(<1%) Chirurgie mammaire, oculaire Chirurgie superficielle, endoscopie

Traitement prophylactique  bloqueurs:+++ Bénéfice en terme de survenue de l’IDM, d’ischémie et de mortalité 2ans après chirurgie  2 agonistes: -Effet protecteur par blocage des effets délétères de l’hypertonie sympathique -Limite: hypotension artérielle Dérivés nitrés: -Utilisation prophylactique non systématique -Risque hypovolémie relative et hypotension

Prémédication • Poursuite des traitements cardiaques et particulièrement bèta-bloquants, statines, aspirine. • IEC et ARA II • Bonne prémédication pour éviter les décharges adrénergiques sur anxiété ++ • Utiliser la Clonidine (Catapressan) pour ses vertus protectrices si pas de bèta-bloquant associé (bradycardie)

Gestion des AAP Arrêt du traitement antiplaquettaire préopératoire?: Compétence hémostatique: • durée de vie des plaquettes = 10jours • régénération plaquettaire 10%/jour • hémostase chirurgicale = 150 000 plaquettes fonctionnelles • Pq fonctionnelles en pré-op = Pq totales x jours d’arrét/10

Algorithme général de prise en charge du coronarien avant chirurgie non cardiaque

Objectifs Rappeler la physiologie de la balance énergétique du myocarde Définir l’objectif de la PEC périopératoire du coronarien Définir les objectifs de la PEC préopératoire Définir les modalités de la PEC peropératoire -objectif de la PEC peropératoire -technique et agents anesthésiques -monitorage Définir les modalités de la PEC postopératoire

Objectif de la PEC peropératoire respect de la balance myocardique de l’oxygène  choix judicieux des agents anesthésiques monitorage adapté

Technique anesthésique AG: favorise réduction MVO2 ALR: meilleur contrôle du stress périopératoire, attention à l’hypotension et la bradycardie Aucune étude clinique n’a pu mee une réduction significative de l’incidence des épisodes d’ischémie myocardique ou d’IDM en fonction du type d’anesthésie La technique anesthésique doit permettre de maintenir une hémodynamique stable sans fluctuations tensionnelles et sans accès de tachycardie

Monitorage Monitorage standard ECG plusieurs dérivation, analyse automatisée segment ST (D2, V5) Monitorage PAS si chirurgie hémorragique ou prolongée Monitorage des pression de remplissage (PVC, Swan Ganz, ETO si mauvaise fonction VG) Monitorage température, Monitorage curarisation

Principes de l’anesthésie Assurer la meilleure stabilité HD: prévenir l’hypotension et la tachycardie. Attention à l’induction et à l’intubation (PA/FC>1) Maintenir l’Hb > 10g/dl Maintenir la normothermie: l’hypothermie multiplie / 3 le risque d’ischémie

Choix des agents anesthésiques Choix orienté vers les agents qui ont peu de conséquences sur les conditions de charge, de contractilité du VG, et qui n’augmentent pas la MVO2 Hypnotiques IV -Effet VD et inotrope négatif: -Etomidate: meilleure tolérance hémodynamique -MDZ: hypotension artérielle / VD et inhibition baroréflexe pour doses > 0,15 mg/Kg

Choix des agents anesthésiques Halogénés -récupération fonction myocarde sidéré et limitation nécrose -tonus vasculaire, réponse adrénergique aux stimuli chirurgicaux  MVO2 Morphiniques -bradycardie sinusale / hypertonie vagale - stimuli nociceptifs Myorelaxants peu d’effets hémodynamiques délétères à l’exception des réactions d’histaminolibération

Objectifs Rappeler la physiologie de la balance énergétique du myocarde Définir l’objectif de la PEC périopératoire du coronarien Définir les objectifs de la PEC préopératoire Définir les modalités de la PEC peropératoire Définir les modalités de la PEC postopératoire

PEC postopératoire Période postopératoire: la plus critique+++ Modifications hémodynamiques imprévisibles Réveil: hyperactivité adrénergique / HTA, tachycardie, spasme coronaire  prévention efficace surveillance étroite, USI

PEC postopératoire Analgésie: efficace Lutte contre hypothermie (frisson) Sevrage du ventilateur chez un patient calme, réchauffé et non algique Corriger anémie, hypoxémie Détection de l’insuffisance coronarienne aigue

Infarctus du myocarde postopératoire Inaugural Précédé d’un dommage myocardique Délai / chirurgie 24-36 h Dommage : 24-36h Nécrose : 48-56h Mécanisme Interruption du flux coronaire Rupture plaque Thrombose Lésion puis nécrose myocardique Stratégie de Prévention Contrôle des contraintes métaboliques Antiagrégants Statines Détection du dommage myocardique Béta bloquants

Conclusion La prise en charge anesthésique du coronarien repose sur le respect de balance énergétique du myocarde et sur la prévention de son déséquilibre Le maintien de la stabilité hémodynamique et de la normothermie réduit l’incidence des épisodes d’ischémie coronarienne Aucune technique anesthésique n’a montré sa supériorité par rapport à une autre. Les halogénés auraient un effet cardioprotecteur, et les  bloqueurs seraient efficaces pour prévenir les épisodes d’ischémie