L’évaluation de la douleur de l’enfant en pratique Atelier du colloque « la douleur de l’enfant quelles réponses ? » UNESCO 6 décembre 2007 Bénédicte Lombart Dr Elisabeth Fournier-Charrière

Testons nos connaissances …

Un enfant peut s’évaluer dès quatre ans VRAI ou FAUX ?

Vrai et faux! L’échelle des visages peut être utilisée dès 4 ans Fiabilité de l’auto évaluation: –Variable selon le développement cognitif –augmente avec la maturité de l’enfant

Le score d’auto évaluation reflète parfaitement le niveau de douleur de l’enfant VRAI ou FAUX ?

Pas de « vrai » chiffre On rencontre des sur cotations ou des sous- cotations; L’enfant exprime autre chose que la douleur – peur – raz le bol ces résultats sont à discuter –avec l’enfant –en équipe

Doit-on systématiquement respecter une auto évaluation? A- Oui, c’est l’enfant qui sait ce qu’il ressent B- Non, pas toujours il y a des cas particuliers C- Non, les professionnels savent identifier la douleur, c’est à eux que revient la décision de traiter …

Doit-on systématiquement respecter une auto évaluation? B- Non, pas toujours il y a des cas particuliers

L’hétéro évaluation est réservée aux enfants de moins de quatre ans VRAI ou FAUX?

FAUX L’hétéro évaluation est indiquée à chaque fois que l’enfant ne peut s’auto-évaluer : –Troubles de la communication –Troubles cognitifs –Troubles de la relation –Asthénie –Lassitude, raz le bol –Sous cotation –Sur cotation Le critère de l’âge n’est donc pas l’élément décisif…

Le plus souvent l’enfant en « rajoute » et exagère son score de douleur Vrai ou Faux?

Faux Mais… Il existe des situations de discordances: sur cotation –Mauvaise utilisation de l’outil –Exprime autre chose que de la douleur –« évaluation » stratégique

Le mécanisme responsable de la douleur influence peu l’évaluation de celle ci. VRAI ou FAUX ?

Faux Le mécanisme générateur de la douleur génère des manifestations spécifiques Douleur neurogène: picotements, fourmillements, fulgurance… Douleur par excès nociceptif : chaleur, …

Deux grands mécanismes Douleurs nociceptives Douleurs neurogènes Extrait de film

Rappel des caractéristiques des douleurs neurogènes ou neuropathiques Sensations spontanées ou provoquées Douleurs de fond –Brûlure ou froid douloureux –Paresthésies –Dysesthésies Douleurs paroxystiques Examen clinique –Allodynie –Hyperpathie –Hypo ou anesthésie

Sémiologie spécifique Sensations bizarres Brûlure Picotements Fourmillements Décharges électriques Fond douloureux Paroxysmes Mots pour le dire

Évaluation spécifique Examen clinique Interrogatoire DN4

Les douleurs aiguës ou prolongées s’évaluent avec les mêmes outils d’évaluation VRAI ou FAUX?

Faux La sémiologie de la douleur aigue se modifie si la douleur se prolonge Les signes émotionnels sont moins présents Des signes d’inertie psycho-motrice apparaissent Les observations portent sur des signes différents Les échelles validées correspondent à l’une ou l’autre situation, (sauf EVENDOL qui comprend des items pour les 2 situations)

Principaux signes de l’inertie psychomotrice Lenteur et rareté des mouvements Altération de la relation: désintérêt, baisse des interactions, refus de jouer Regard vide Visage inexpressif Initiatives motrices rares

Echelles d’évaluation DEGR HEDEN EDIN EVENDOL

L’enfant porteur d’un polyhandicap Utilité du vocabulaire de base Attitudes habituelles –De base –En cas de douleurs Rôle primordial de la famille, des soignants habituels Interrogatoire attentif

Évaluation spécifique San Salvadour Poster qui parle

L’évaluation de la douleur Ce qu’elle n’est pas: une foire aux outils! Ce qu’elle est: une démarche de soin! Quelques repères…

On ne se rend pas toujours compte de la portée de certaines de nos phrases : il est essentiel de ne pas banaliser, ni dramatiser ne pas encourager l’héroïsme ne pas menacer ni culpabiliser ne pas mentir dans le respect et la confiance un partenariat  Réduire les facteurs anxiogènes  Croire l’enfant  Annoncer ce qui se passe  Encourager, distraire  Évaluer la douleur  Prescrire les antalgiques Dans le « cadre » d’une relation de soin

Qui et quand évaluer ? QUI ? tout enfant systématiquement et  situation susceptible d ’entraîner des douleurs  comportement inhabituel QUAND ?  régulièrement, systématiquement, tout professionnel  à l ’arrivée, puis une fois minimum par équipe  avant puis 30mn à 1h après administration d ’antalgique  avant, pendant et après soin ou examen douloureux

Pourquoi utiliser un outil de mesure (échelle) ? Sortir de l’impression subjective, disposer de critères objectifs chiffrés, acceptés par tous (référence) Suivre ainsi plus facilement l’évolution (sur les scores) Utiliser un moyen de communication dans les équipes

Connaître pour reconnaître

Observer Le tonus Le visage La relation L’installation Le sommeil La consolabilité L’appétit Position antalgique Les pleurs

Comparer À l’enfant lui-même A l’enfant du même âge L’équipe Les parents Développement Psychomoteur

Vérifier Test thérapeutique Echelles d’évaluation Discussions d’équipe Examen clinique

Vérifier Comparer Observer

Quelle échelle choisir ? La mise au point d’une échelle exige un long travail d’élaboration puis de validation : il est donc déconseillé de s’y lancer  choisir l’échelle publiée validée correspondant le mieux à la situation de soin rencontrée  ne pas improviser sa propre échelle  recommandations selon l’âge et la situation :

ÂGEDOULEUR AIGUË* Échelle recommandée (seuil de traitement) DOULEUR PROLONGÉE Échelle recommandée (seuil de traitement) Prématuré nouveau-né DAN (validée pour la douleur d’un soin) (3/10) EDIN (5/15) 0 à 2 ans AMIEL-TISON (5/20) OPS (3/10) (2/8 sans la PA) FLACC (seuil non défini) EDIN (utilisable par défaut) (5/15) 2 à 7 ans OPS (3/10 ) (2/8 sans la PA) CHEOPS (validée aussi pour la douleur d’un soin) (9/13) DEGR (10/40) HEDEN (3/10) 4 à 6 ans Jetons Échelle des visages (4/10) Jetons Échelle des visages (4/10) En réanimation à tout âge Comfort Scale (24/40) Comfort Behavior sans les items FC et PA (17/30) Comfort Scale (24/40) Comfort Behavior sans les items FC et PA (17/30) Aux urgences de 0 à 7 ans EVENDOL (4/15) Enfant handicapé DESS (6/40)

Les limites et difficultés : tout n’est pas résolu Les signes comportementaux ne sont pas toujours proportionnels à l’intensité de la douleur Auto et hétéro évaluation ne mesurent pas tout à fait la même chose ! –l’auto évaluation donne une idée de la perception –l’héréro évaluation donne une idée de l’expression Les limites sont celles –du contexte de l’élaboration de l’échelle –de l’âge d’application de chaque échelle –des critères de validation Les seuils d’intervention thérapeutique ne sont pas toujours fixés

En pratique… L’exemple des urgences avec la grille EVENDOL

Contexte des urgences Rapidit é n é cessaire Intrication avec d ’ autres facteurs: –Anxi é t é –Attente –Fatigue … Subjectivit é des soignants –Je crois qu ’ en fait il a faim –Je crois qu ’ en fait il a peur … Temps d ’ observation court Familles non connues, confiance ?

Evendol : observer l’enfant avec 5 critères 1.Expression vocale ou verbale pleure et/ou crie et/ou gémit et/ou dit qu’il a mal 2.Mimique a le front plissé, et/ou les sourcils froncés et/ou la bouche crispée 3.Mouvements s’agite et/ou se raidit et/ou se crispe 4.Positions a une attitude inhabituelle et/ou antalgique, et/ou se protège et/ou reste immobile 5.Relation avec l’environnement peut être consolé et/ou s’intéresse aux jeux et/ou communique avec l’entourage Par rapport à un enfant normal du même âge

Scorer entre 0 et 3 chaque item En tenant compte de la permanence du signe pendant la période d’observation –Absent –Passager –Environ la moitié du temps –Quasi permanent En tenant compte de l’intensité du signe pendant la période d’observation : –Absent –Léger –Moyen –Fort EVENDOL : le système de cotation

Evaluation aux urgences : l’échelle EVENDOL bilan de validation Seuil de traitement 4/15 Très bons résultats pour –Consistance interne, –Corrélation avec les EVA attribuées par les observateurs –Corrélations avec d’autres instruments d’hétéro évaluation –Corrélations avec les instruments d’auto-évaluation –Corrélation inter juges (encore à explorer) –Sensibilité au traitement –Validité discriminante

Evaluation aux urgences : l’échelle EVENDOL pour toute douleur, aiguë ou prolongée ou chronique y compris si atonie psycho motrice à tout âge de la naissance à 7 ans

À vous de coter !