Prévention du risque infectieux au Bloc opératoire Ph Carenco, Médecin hygiéniste Malartic, 2015

Les progrès de l’asepsie en chirurgie Semmelweis 1818 - 1865 Pasteur 1822 - 1895 Chamberland 1851 - 1908 Lister 1827 - 1912 1680 : Denis PAPIN : digesteur à vapeur d ’eau 1810 : Nicolas APPERT : conservation des denrées alimentaires (Appertisation) 1861 : Louis PASTEUR : rôle des microorganismes dans les infections 1865 : Joseph Lister : invention de l’antisepsie chirurgicale 1880 : Charles CHAMBERLAND : premier stérilisateur à la vapeur d’eau 1885 : Gaston POUPINEL : premier stérilisateur à air chaud

Semmelweiss (1818 – 1865) Lister (1827 – 1912)

Lutter contre les risques maîtrisables Les étapes historiques de la prévention des infections du site opératoire Lutter contre les risques maîtrisables 1847 : Semmelweiss – Hygiène des mains 1860 : Lister - Antisepsie de la peau et de l’environnement 1880 : Pasteur/Chamberland - Stérilisation des instruments 1955-61 : Antibioprophylaxie (Altemeier, Burke)

Les facteurs connus de l’ISO Hajjar, 2004

ISO : Facteurs principaux et indépendants Classe de contamination  nature de l’intervention Score ASA  état du patient Durée de l’intervention  durée d’exposition (exposition de la plaie, des instruments) (bases du calcul de l’indice de risque NNIS*) * National Nosocomial Infections Surveillance System

Calcul du risque NNIS NNIS +1 NNIS +1 NNIS +1 Altemeier Classe I : chirurgie propre. Classe II : chirurgie propre contaminée. * Classe III : chirurgie contaminée. * Classe IV : chirurgie sale. NNIS +1 ASA ASA 1 : patient n'ayant pas d'affection autre que celle nécessitant l'acte ASA 2 : patient ayant une perturbation modérée d'une grande fonction * ASA 3 : patient ayant une perturbation grave d'une grande fonction *ASA 4 : patient ayant un risque vital imminent * ASA 5 : patient moribond NNIS +1 Durée Supérieure au 75e percentile pour l’intervention considérée NNIS +1

Incidence des ISO selon le score NNIS Surveillance des infections du site opératoire – France, 2011 – RAISIN,CCLIN Ouest, InVS 330 281 interventions surveillées 3 062 ISO enregistrées 2014 – ISO Sud-est 25 108 interventions 109 ISO enregistrées Surveillance des infections du site opératoire 2014 - CCLIN Sud-Est

Le trépied de la prévention Asepsie Stérilisation des instruments Antibioprophylaxie

La désinfection chirurgicale des mains par friction aux solutions hydro-alcooliques Plus simple Plus efficace Plus durable Plus sûre (pas de recontamination car pas de rinçage) Moins exigeante : eau non filtrée Mieux tolérée Méthode recommandée par la SF2H

Désinfection chirurgicale des mains Durée d’efficacité sur les mains des différents produits utilisés In « Pour la désinfection hydro-alcoolique des mains », Raphaëlle Girard, 2004

Lavage simple des mains et des avant-bras au savon doux. Mouiller les mains et avant bras à l’eau tiède, Verser une dose de savon, Savonner pendant 30 secondes, Brosser les ongles. Rincer abondamment mains et avant-bras. Sécher les mains avec un essuie-mains à usage unique par tamponnements.

Prendre le produit hydroalcoolique Imprégner les mains, les avant-bras et les coudes du produit Frictionner les mains, les poignets et les avant-bras (coude compris). Respecter la technique d’application. Frotter jusqu’au séchage complet.

Répéter l’opération avec le produit désinfectant Bien frictionner les mains et les avant-bras du produit (les coudes sont exclus) Obtenir un séchage complet de la peau.

Asepsie de l’environnement : Les circuits distinction propre-sale marche en avant asepsie progressive

Distinction propre - sale PROTEGER le PROPRE EMBALLER le SALE Pour sa circulation, rien n’est sale dès lors qu’il est : couvert ou ensaché ou en trempage

Un ascenseur bien rempli. Qu’est-ce qui est le plus sale ?

conception obsolète : le circuit propre-sale Couloir sale (et stérilisation …) décontamination Arsenal Bureau souillés table chir Sas Couloir propre patient instruments Le « couloir propre » est contaminé par les multiples passages Le « couloir sale » n’est pas contaminé par des souillés enfermés Les multiples ouvertures nuisent à la qualité de l’air L’usage unique a multiplié les besoins en espace de stockage

Asepsie progressive L’objet à protéger (=champ opératoire) est fixe On y apporte la propreté par étapes successives : souillé – propre - protégé

Penser asepsie progressive 1/Analyse des risques infectieux par zone 2/ Localisation des douanes ( = barrières) 3/ Édictions des règles comportementales

Conception actuelle : salle opératoire polyvalente table Équipe Vestiaire l-m Sas ++ Circulation générale, souillés enfermés Patient Stérile et matériel Arsenal Chariots instruments et matériel (volume important)

Règles de comportement, habillement, désinfection des mains L’Asepsie progressive appliquée en gestion de bloc Douane 2 Douane 1 Salle Règles de comportement, habillement, désinfection des mains Vest Hôpital Règles d’hygiène des mains, tenue professionnelle Douane 3 Arsenal Règles de réception, décartonnage, stockage

Traitement d’air Gradient de pression « surpression » dans la salle

Architecture asepsie progressive : les vestiaires Vestiaire de bloc, on y entre en blanc http://www.utc.fr/~farges/dess_tbh/99-00/Stages/Fagot/Blocop.html Vestiaire permettant l’arrivée en civil http://campus.cerimes.fr/chirurgiegenerale/enseignement/bloc/site/html/2_3.html

Marche en avant L’essentiel est d’empêcher tout retour en arrière L’objet du processus circule pendant qu’il subit le processus d’exigence croissante. Exemple : la stérilisation des instruments Pré-décontamination Décontamination Conditionnement stérilisation L’essentiel est d’empêcher tout retour en arrière

Antisepsie de la peau Surface de la peau vue en microscopie électronique : suames (5 à 25 µ) Pore de la peau avec son cortège de bactéries Propionibacterium Corynebactérium Staphylococcus

La peau 1,5 à 4 mm d’épaisseur. A l ’échelle de la bactérie, la peau représente une barrière de 4 km d’épaisseur Flore transitoire Superficielle Très variable Echangeable Surtout aérobie Très exposée aux antiseptiques Flore résidente Plus profonde Fixe Peu accessible microaérobie Peu exposée aux antiseptiques

Antisepsie de la peau Conférence de consensus Gestion préopératoire du risque infectieux, révision 2013 Au moins une douche pré-opératoire. Au savon, avec ou sans antiseptique. Avec ou sans shampoing ; avec si chirurgie tête et cou. Sans dépilation de préférence; si dépilation, pratiquer une tonte et pas un rasage. Pas de recomandation sur le retrait systématique du vernis, sauf si dans le champ opératoire. Préparation cutanée : pas de recommandation concernant la détersion si la peau est sans souillure. Pratiquer une désinfection large du champ opératoire avec un antiseptique alcoolique. Pas de champ adhésif non imprégné d’antibiotique, et pas de recommandation pour les champs adhésifs imprégnés. Pas de gamme d’antiseptique recommandée.

Antisepsie de la peau Rappel de la Conférence de consensus Gestion préopératoire du risque infectieux, 2004 Au moins une douche pré-opératoire avec solution moussante antiseptique. Enlever bijoux, alliance, percings, vernis. Avec ou sans shampoing ; avec si chirurgie tête et cou. Sans dépilation de préférence; si dépilation, pratiquer une tonte ou dépilation chimique. Ne pas dépiler en salle d’intervention. Pas de rasage mécanique la veille de l’intervention. Préparation cutanée : Détersion à la solution moussante antiseptique fortement recommandée, après traitement des pilosités, immédiatement avant la désinfection, suivie d’un rinçage à l’eau stérile et d’un essuyage. Pratiquer une désinfection large du champ opératoire avec un antiseptique alcoolique. Attendre le séchage spontané complet du champ opératoire avant le collage des champs Pas de préparation quelconque du champ opératoire la veille de l’intervention. discussion

Asepsie de l’environnement : l’air Darles, Elsa. Antibioprophylaxie en chirurgie vétérinaire : bilan sur les données actuelles. Thèse d'exercice, Ecole Nationale Vétérinaire de Toulouse - ENVT, 2012, 108 p.

L’enjeu de la qualité de l’air au bloc Taux d’ISO selon la contamination bactériologique de l’air (Antibioprophylaxie non prise en compte) Chaque point est un groupe de 6 à 9 hôpitaux A : air turbulent, surpression b : air ultrapropre inefficace B1 : efficace, tenue classique B2 : efficace, scaphandre d’après Lidwell, 1982

Enjeu en chirurgie prothétique orthopédique   Flux laminaire Ventilation conventionnelle Auteur Taux d'ISO artrhoplasties 0,6% 1,5% Lidwell, 1982 Taux de contamination du site opératoire 5% 25% Nelson, 1989 Contamination per opératoire Air (UFC/m3) Tables à instruments (UFC) 2 à 6 ≈0 176 à 322 5000 Ducel,1998 in B. Tequi, Gestion du risque infectieux au bloc opératoire, cours Université Medicale Virtuelle Francophone, 2009

poussière = microbes ? Non, mais les micro-organismes nécessitent un vecteur dans l’air. Ces vecteurs sont les particules de poussière

Echelle de taille des particules 0,5 5 Masques FFPx

Origine des particules de poussière en milieu clos Principalement l’humain gouttelettes de Flugge, Droplet nuclei, squames cutanés, phanères les tissus et matériaux

« Tu es poussière ...  » HAXHE, 2000 …on passe sa vie à se balayer

Convection de l’air autour du corps = dispersion des particules Travaux de Charnley Films réalisés sous éclairage à effet Schlieren

Principes du traitement d’air

Objectifs d’un traitement d’air 1. Maîtriser la contamination aéroportée d’une salle – Pression / Filtration / Régime de distribution – Brassage / Renouvellement / Recyclage L’air se lave avec de l’air 2. Contribuer au confort des individus – Température / Humidité relative / Pollution spécifique Quelle que soit la température au bloc, les microbes poussent dans le malade à ~ 37°

C’est l’activité qui dégrade la qualité de l’air Dans une salle au repos, en surpression d’air correctement filtré, la classe de propreté particulaire est toujours maintenue. C’est l’activité qui dégrade la qualité de l’air En activité, le renouvellement d’air permet d’éliminer les particules et micro organismes disséminés par la présence humaine. JC Cêtre

Schéma de principe d’une installation Compétence technique, vérifications et maintenance +++

La filtration 3 niveaux de filtres : - Grossier (gravimétrique, > 1 µm, classes G1-G4) - Moyen (opacimétrique, 1µm, classes F5- F9) - Fin (absolu, à très haute efficacité, HEPA, <1 µm, classes H et U) (Norme filtration air EN 779 et EN 1822)  L’air amené en salle est exempt de particules (0,5 µ)

Am = Arrestance moyenne Em = efficacité spectrale D’après JC Cetre

Les différents types de flux

Vitesse suffisante Vitesse insuffisante

La qualité de l’air pendant l’intervention Charnley opérant

Mesures en flux non uni-directionnel d’aprés HAXHE

Salle ISO7 – flux non uni-directionnel MAX repos Salle ISO7 – flux non uni-directionnel

PTH « standard ». Salle ISO7 - flux non uni-directionnel MAX repos PTH « standard ». Salle ISO7 - flux non uni-directionnel

Cataracte - salle ISO7 - flux non uni-directionnel MAX Cataracte - salle ISO7 - flux non uni-directionnel

Mesures en flux uni-directionnel L’air soufflé agit comme un piston

PTH - Salle ISO 5 – Flux uni-directionnel Table opération Instrumt Porte reprises Op An Compteur sous flux Compteur hors flux Points de mesure Op Opérateurs Sous flux An Anesthésiste hors flux V air (table) = 0,3 m/s

Mesures sous installation de Charnley

PTG – sous tente de Charnley MAX repos PTG – sous tente de Charnley

Sédimentation des germes G. Ducel : expérience de modélisation de la contamination des instruments au cours du temps Disposer des boîtes de Petri ouvertes sur une table proche des instruments Les refermer à intervalles de temps réguliers. Compter le nombre d’UFC par boîte à 72h Tracer la courbe : UFC/temps

Résection prostate par les voies naturelles. Salle ISO 7

L’essentiel pour opérer Existence d’une surpression (= installation fonctionnelle) Propreté particulaire salle vide (= filtration efficace) Cinétique de décontamination (= taux de brassage) Ou vitesse du flux aux points critiques (= effet piston) Comportement des professionnels (= formation à l’outil)

Bonnes pratiques professionnelles Respecter la tenue conforme Pas de mouvements amples et rapides Limiter les déplacements Conserver son masque bien positionné Garder portes et sas fermés Ne pas exposer inutilement les instruments

Craniotomie, Académie de Chirurgie, 1900