DIU Allogreffe Vendredi 22 Février 2019 Complications infectieuses (bactériennes, fongiques, virales et parasitaires) des allogreffes à la phase aigüe Dr S. Alfandari Infectiologue, CH Tourcoing/CHU Lille www.gilar.org

Infection et greffe de moelle ASBMT/EBMT/CDC/IDSA 2009

Phase aigüe: du conditionnement à la prise de greffe Les facteurs du risque infectieux Conditionnement +/- myéloablatif Durée de neutropénie Source cellulaire Dispositifs invasifs Historique du patient Motif de l’allogreffe ATCD infectieux Comorbidités

Facteurs influençant le risque d’infection 2009 American Society for Blood and Marrow Transplantation

Les risques Sites Pathogènes Bactériémie sans foyer Pneumonie Bactérien Mucite KT Fongique Candida Aspergillus Autres fungi Virale Herpes viridae Hépatites Virus respiratoires Parasites Sites Bactériémie sans foyer Pneumonie Cathéters Peau et tissus mous Digestif

Infections bactériennes Sévérité et PK/PD Epidémiologie bactérienne Prophylaxie Décontamination digestive non absorbable Stratégies antibiotiques

La nosologie de l’infection: avant Sepsis = Réponse inflammatoire systémique (SIRS):T° >38.3 et pouls à 130  + Infection présumée Sepsis grave = sepsis + Dysfonction d’organe (excepté celui en lien avec l’infection). en pratique : baisse TAS< 90mmhg et/ou hyperlactatemie, oligurie, glasgow < 14, civd. Remplissage vasculaire immédiat: 500cc en débit libre A renouveler si besoin 2/3 fois ATB IV avec aminoside Avis réanimation Choc septique: = échec du remplissage = besoin d’amines pressives Bone et al. Chest 1992 ; 101 : 1656-1662

Le nouveau sepsis Dysfonction d’organe menaçant le pronostic vital et causé par une réponse inappropriée de l’hôte à une infection. Il n’y plus de distinguo sepsis/sepsis grave Définition opérationnelle, pratique. Augmentation du score SOFA ≥ 2 points lié à l’infection Critères simplifiés, utilisables hors réanimation Pression artérielle systolique ≤ 100 mm Hg Fréquence respiratoire ≥ 22/mn Confusion 2 critères = risque mauvais pronostic Choc septique : Sepsis Besoin de drogues vasopressives pour maintenir PAM ≥ 65 mm Hg Lactates > 2 mmol/l (18mg/dl) malgré remplissage adéquat C’est pas dans l’ECN pilly mais ca sera peut être intégré plus rapidement par les réanimateurs dans leur référentiel Singer JAMA 2016;315(8):801-81 8

Le nouveau sepsis Risque de confusion sémantique sur des vitesses différentes d’appropriation des définitions Parler tôt à ses réanimateurs Ce qui reste vrai NF et sepsis (ex) grave/choc septique = augmentation volume de distribution Besoin de posologies élevées Fractionnement/perfusion étendue ou continue BL Monitorage taux sériques AG et GP Lortholary et al. LancetID 2008;8:612-20

Infections bactériennes et allogreffe Cohorte 759 allogreffe 1990-2009 USA Enfants/adolescents De J0 à J30 ~8% bactériémies (létalité 6%) ~10% autres infections bactériennes (non définies) Srinivasan et al. BBMT 2013;19:94-101

Infections bactériennes et allogreffe à conditionnement atténué Cohorte 81 patients 1999-2004 USA Safdar et al. BMT 2010;45:339-47.

Bactériémies 435 bactériémies chez 555 allo G / 6 ans FdR RR (95% CI) P Cond atténué 1 Myéloablatif 1.83 (1.16-2.87) <.01 Donneur familial Donneur fichier 2.08 (0.98-4.42) .06 Cordon 1.28 (0.58-2.81) .55 GVHD III-IV 1.62 (1.05-2.52) .03 Pathogènes de J0 à J30 SCN: 207 Entérocoques: 72 Streptocoques: 17 E. coli: 11 P. aeruginosa: 9 Bock et al. BBMT 2013;57:3224-9.

Niveau de résistance des BGN Enquête 25 pays allo ET autoG Fev 14-mai 15 414 alloG: Pas de distinction phase aigue ou non Niveaux de résistances très élevés FQ: 56% BL (FEP/CAZ/TZB): 59% Carba: 24% Moins fréquent en Europe Nord Ouest (dont la France) FQ: 36% BL (FEP/CAZ/TZB): 28% Carba: 5% Averbuch et al. CID 2017;65:1019-28

Importance d’avoir des données locales récentes Bactériémies en allogreffe « secteur protégé » et BMR: CHU Lille BLSE/SARM/PARC Ensemble hémato Greffe aigüe 2017: n BMR/HC+ (%) 15/266 (6%) 1/18 (6%) 2016: n BMR/HC+ (%) 19 / 232 (8%) 4/24 (17%) 2015: n BMR/HC+ (%) 29 / 212 (14%) 2/38 (5%) 2014: n BMR/HC+ (%) 26 / 277 (9%) 7/ 57(12%) 2013: n BMR/HC+ (%) 17/233 (7%) 3/38 (8%) 2012: n BMR/HC+ (%) 26/224 (12%) 3/42 (7%) 2011: n BMR/HC+ (%) 29/263 (11%) 3/55 (5%) 2016: n = 18 Nb %  Bacilles à Gram négatif 56% Escherichia Coli 3 Pseudomonas spp 4 Klebsiella spp 1 Enterobacter Capnocytophaga spp Cocci à Gram positif 28% SCN (> 2 HC) 2 Staphylocoque aureus E faecalis Fungi 17% Données N Lemaitre/M Titecat, Bactériologie, Lille

Infection à C. difficile Timing of Clostridium difficile infection (CDI) by transplant type. Among autologous hematopoietic stem cell transplant (HSCT) recipients with CDI (n = 30), the median time to infection was 6.5 days compared with a median time to infection of 33 days among allogeneic HSCT recipients (n = 62). The inset demonstrates the timing of infection among allogeneic HSCT recipients. An additional 5 patients who received allogeneic transplants had disease after day 180 (not shown). Alonso et al. CID 2012;54:1053-63

Prophylaxies: recommandations Tomblyn. BBMT 2009 Freifeld . CID 2011 Flowers. JCO 2013 ASBMT 2009, IDSA 2010, ASCO 2013: FQ recommandée BI Implique obligatoirement de mettre en place une stratégie de dépistage des résistances des BGN aux FQ (BII) Risques BGN FQ-R, autres pathogènes: SARM, BLSE, C. difficile Perte d’une classe pour le traitement probabiliste A adapter à l’écologie locale: pas si haut % de résistance Exemple, Lille, allogreffe « phase aigue » 2016 56 prélèvements avec ATBG: 27 FQ-R = 48% 34 BGN: 17 FQ-R = 50% 24 bactériémies: 16/24 FQ-R: 67% 11 BGN: 8 FQ-R = 73% => peu d’intérêt à la prophylaxie Averbuch. Haematologica 2013 Données N Lemaitre/M Titecat, Bactériologie, Lille

Antibioprophylaxie Etude monocentrique Suisse / 88 LAM 1998-2001 (sans) vs 2010-2011 (avec lévofloxacine) Pas de différences bactériémies: 32 vs 35% Plus de BGN si pas de prophylaxie (42 vs 14%) Pas de différence de survie J100: 88 vs 84% Etude Italienne / 85 LAM sous lévo Induction (20 HC+): 80% CG+ Consolidation (59 HC+): 72% BGN dont 74% R aux quinolones Gerner SMW 2014 De Rosa BMCID 2013

Antibioprophylaxie neutropénie en France Assez peu utilisée Probablement en lien avec niveau de résistance aux FQ Ex: bactériémies à BGN Sce Hématologie CHRU Lille 2016 35% I/R FQ Citée par une RFE récente Prise en charge du neutropénique en réanimation (SRLF+GFRUP/SFAR/SFH/SF2H/SPILF) Une prophylaxie antibactérienne ne doit probablement pas être employé chez un patient neutropénique de réanimation (grade 2-, accord fort) Données M Titecat, Bactériologie, Lille Schnell AIC 2016

Décontamination digestive et BLSE Pas d’étude récente chez le neutropénique « proxy » réanimatoire: études contradictoires Risque sélection souches résistantes Ex: Réanimation Pays-Bas - suivi KP BLSE J0 puis 2/sem Avant/après DDS: Coli/tobra => augmentation KP BLSE coli-R: 0/28 => 75/106 Pathogènes naturellement coli-R (Proteus, Morganella, Serratia) Pas de risque sélection souches R Réanimation Rennes – dépistage BLSE J0 puis 1/sem Patients ventilés >24h de 2008 à 2012 Avant/après DDS: coli/tobra/amb po 4/j + MPR nasale x2 + toilette chlorex x2 Diminution de l’incidence des BLSE (1,59 vs 5,42/1000 JH en pré intervention; p<0,001) Diminution incidence infections à BMR (1,59 vs 5,43/1000 JH en pré intervention; p<0,0001) RFE 2017 réanimation En faveur si <20% BMR (et pneumonies fréquentes) Halaby AAC 2013 Camus J Inf 2016

Recommandations européennes 2011 (ECIL4): Paramètres du choix ATB Ecologie locale ATCD BMR FdR BMR Exposition ATB/C3G Sévère (fin de course, sepsis, pneumonie) Noso Hospitalisation longue ou répétée KT U Patients agés Séjour réa Présentation clinique Averbuch et al. Haematologica 2013;98:1826-35.

Recommandations européennes 2011 (ECIL4): 2 stratégies à discuter Escalade Traitement probabiliste initial « classique » Escalade vers carbapénème si BLSE/aggravation clinique Désescalade Couverture initiale large Désescalade si on ne trouve pas de pathogène résistant Changement de paradigme Jusque là, on avait l’habitude d’adapter à l’antibiogramme, et de ne rien changer si on ne documentais pas Voire désescalade stricte si bactériémie à pathogène sauvage et patient stable hospitalisé Averbuch et al. Haematologica 2013;98:1826-35.

Molécules ECIL4-2011 Stratégie d’escalade Stratégie de désescalade Pas d’association Stratégie de désescalade Carbapénème seul BL anti pyo + AG ou FQ Colistine + BL ou rifam Anti G+ si Fdr: SS/CS/pneumonie, colonisation, ILC/PTM Aminoside si Sévère: choc – (pneumonie) Suspicion pyo, acineto… Averbuch et al. Haematologica 2013;98:1826-35.

Les risques de la stratégie du carbapénème en 1ère ligne Bien adaptée aux centres à faible prévalence BMR Pour centres à forte prévalence, risque de généraliser l’usage des carbapénèmes en 1ère ligne Désescalade impérative si bactério négative Surveillance permanente écologie Sélection EPC/PARC/ABRI

Stratégie ATB: exemple d’adaptation Recos Lille 2018, visibles sur gilar.org

Durée de traitement Old school Recos actuelles (ECIL2011) Jusqu’à la sortie d’aplasie Recos actuelles (ECIL2011) Arret ATB probabiliste à ≥ 72h Si apyrexie ≥ 48h et stable Quelque soit profondeur et durée de neutropénie Si infection documentée (microbio ou clinique) Jusqu’à éradication microbiologique (i,e,, contrôle HC) Jusqu’à résolution de tous les signes d’infection Au moins 7 jours dont 4 d’apyrexie Averbuch et al. Haematologica 2013

Essai randomisé Espagnol Etude espagnole, multicentrique (6 centres), prospective, entre 2012 et 2016 Inclusions fièvres d’origine inconnue ou cliniquement documentées Mais pas les infections documentées β-lactamine anti-Pseudomonas ± 2ème ATB (aminoside, quinolone, glycopeptide) Pas de prophylaxie FQ Randomisation 2 groupes: Arrêt ATB selon ECIL4: >72h d’apyréxie, résolution des symptômes cliniques, normalisation TA/FR/FC/SaO2/diurèse Poursuite ATB jusqu’à PNN>500 + critères Gr expérimental Aguilar-Guisado et al. Lancet Haem 2017

Essai randomisé Espagnol Aguilar-Guisado et al. Lancet Haem 2017

Essai randomisé Espagnol Résultats ITT et PP identiques: Nb jours sans ATB statistiquement plus élevé dans groupe intervention Pas de différence J T°/mortalité patients toujours en aplasie après apyrexie et résolution des symptômes cliniques: n=36 vs 30 Aguilar-Guisado et al. Lancet Haem 2017

CHU Henri Mondor Monocentrique avant/apres Avant: poursuite ATB jusqu’à sortie d’aplasie BL anti Pseudomonas +/- AG/VAN (choc/sepsis G, foyer) Intervention 11/15-06/16: guidelines ECIL avec infectiologue junior affecté en hémato: avis 1/J Création et mise en place de logigrammes d’aide à la décision Arrêt ATB FUO: 5j ATB dont 2 d’apyrexie Documentation clinique/µbio: 7-10j ATB dont 4j apyréxie Désescalade CP/anti G+ conseillée si bactério – (sauf colonisation BLSE) Escalade déconseillée sur persistance T° stable la Martire et al, EJCMID 2018

Durée ATB 100 épisodes NF / 66 patients (médiane aplasie 19j) Arrêt précoce impossible = 42 23 sortie de neutropénie avant fin ATB 14 absence d’apyrexie ou reprise HT sous ATB Arrêt précoce 52 faits /58 possibles (refus clinicien = 6) Résultat: Aucune reprise T° Pas de différence avant/après pour Recours en réa: 2,03 vs 0,62/1000 patients; p=0,16 Bactériémies: 9,67/1000 vs 11,27/1000 patients; p = 0,49 ICD: 2,17/1000 vs 1,76/1000 patients; p = 0,86 Epargne antibiotique: 3,6 j ATB /épisode Baisse significative carbapénèmes la Martire et al, EJCMID 2018

CHU Lille 3A: Arrêt des Antibiotiques en Aplasie Etude monocentrique Lille Aout 2014 – octobre 2017 195 patients avec chimio intensive pour LAM (hors rechutes/rattrapage) 45 séjours sans épisode fébrile (27 patients) 35 non évaluables car passage en réanimation pour S/CS 115 épisodes de NF, dont FUO, et documentation clinique ou microbiologique 66 sans triple A 30 sortie de neutropénie avec J7 ATB 18 absence d’apyrexie 18 non respect de la politique 49 épisodes avec arrêt des ATB Durée médiane ATB 10j [7-16] Succès = 39 (79,6%): Jours de neutropénie sans ATB = 5j [2-8,5] Echec = 10 (80,4%): Reprise thermique: 5,5J [3-7,5] Aucun DC, SG, CS, transfert en réa Epargne de 287 J ATB Van de Wyngaert et al. En révision IJAA 2019

Infections fongiques Quelle prophylaxie antifongique ? Traitement probabiliste/préemptif ? Traitement curatif

Prophylaxie antifongique L’aspergillose invasive est fréquente Incidence 0,27/1000 admissions (0,07 -0,9 selon hôpitaux) France Greffe 8,1% pour allogreffe 0,8% pour autogreffe Le candida pose moins de problèmes Ensemble du service: 4 à 7 fongémies/an de 2015 à 2018 Lortholary CMI 2011

Aspergillose en allogreffe Etude Françaises cas témoin 2005-2010 1ér épisode d’AI prouvée ou probable 185 cas / 651 contrôles 19% précoce Robin, BBMT 2018

Prophylaxie antifongique L’API est un tournant évolutif (au moins en allogreffe) Saint-Louis: 87 API de 1997 à 2008 18% de survie à 36 mois Quel que soit le traitement employé Quelle que soit la réponse initiale au traitement Salmeron Haematologica 2012

Infections fongiques invasive Risque non limité à la phase post greffe FDR d’infection à moisissure en phase aigue: Greffe sur LA pas en RC Sang de cordon GVH aigue stade II ou IV Mismatch ou fichier et au moins 1 de: GVH II CTCD: >= 2 mg/kg > 1 sem Maladie CMV Neutropénie prolongée 3 sem Surcharge en fer GVH cortico résistante/dépendante Les autres restent à risque d’infection à levures Girmenia BBMT 2014;20:1080-8.

L’environnement protégé ne résout pas tout Colonisation préalable Alternance séjours domicile/secteur protégé/secteur non protégé FdR contamination préalable: BPCO Travaux domicile < 6 mois ECOG >=2 Exposition professionnelle Caira Haematologica 2015

Prophylaxie antifongique: recos ECIL 5-2013 Allogreffe, du conditionnement à la prise de greffe SANS facteurs de risque d'aspergillose Fluconazole : 400 mg/j : AI Itraconazole 200 mg x2 IV/ voriconazole 200 mg x2 PO, micafungine BI Posaconazole BII Ambisome CII Aérosols ambisome + fluconasole oral: CIII Avec facteurs de risque d'aspergillose Itraconazole 200 mg x2 IV: BI Voriconazole 200 mg x2 PO: BI Micafungine CI Posaconazole/ Aérosols ambisome + fluco oral: BII Fluconazole: AIII contre Tissot Haematologica 2017

Suspicion d’IFI: 2 stratégies possibles Probabiliste: Basé sur la fièvre Préemptif : Basé sur les critères diagnostiques Biomarqueurs: galactomannane, b-d-glucane …. Imagerie: scanner Pas de définition standardisée, risque de confusion dans la littérature Un gros essai en cours d’inclusion: probabiliste vs préemptif Cordonnier CMI 2014

En cours: essai EORTC 65091 -06093 Induction/réinduction LAM/SMD ou conditionnement/allo Prophylaxie fluconazole systématique Prélèvements multiples pour PCR/GM/BDG Randomisation 2 bras Si T° et PNN < 500: HC, RP, etc Empirique: 4 j T° (ou récidive après 2j apyrexie sous ATB) Pre-emptif sur: GM Ag >0.5 ou Aspergillus en culture sur crachats Ou nouvel infiltrat sur RP Ou nouvelle lésion dense bien limitée sur TDM Résultats attendus: avril 2019

Traitement probabiliste Timing d’initiation du traitement empirique modulé selon : - l’ancienneté de la neutropénie - la sévérité clinique Amphotéricine B liposomale 3 mg/kg/j ou Caspofungine 70 mg à J1 puis 50 mg/j Critères de choix : Épidémiologie locale Risque d’émergence de résistances Spectre d’activité Tolérance Prophylaxie antifongique Timing d’arrêt : se poser régulièrement la question de la poursuite du traitement 41

Une RP normale n’élimine pas l’API

Imagerie: ECIL3-2009 Poumon: Extra pulmonaire Scanner de contrôle Thorax F+P debout Ne pas se limiter à un thorax normal en cas de NF TDM en coupes fines (y compris sans injection): A faire précocement Extra pulmonaire Sinus: scanner +/- IRM Cérébral: IRM, à défaut, scanner Abdomen: échographie en chambre, scanner (IRM/CHS) TEP-scan: en cours d’évaluation Scanner de contrôle Si nouveaux signes Accessibilité aux examens TDM/IRM/LBA devraient être disponibles dans les 48h Arendrup et al. BMT 2012;47:1030-45.

Diagnostic mycologique: ECIL3-2009 Diagnostic direct: direct - culture - anapath Antifongigramme si Site normalement stérile / échec clinique / colonisation chez patients exposés aux AF Pas de valeur diagnostique si Candida dans LBA LBA Recommandé pour le diagnostic des IFI au cours des NF Marqueurs Galactomannane AII (aspergillus) Bêta-d-glucane: BII (aspergillus et candida) Ac/Ag mannane: Candida BIII pour CHS, CII pour candidémies PCR: Manque de standardisation. Non coté Etudes en cours (mycogenie, etc) Monitorage 2/sem pendant aplasie Discutable si prophylaxie active sur moisissures Arendrup et al. BMT 2012;47:1030-45. Marchetti et al. BMT 2012;47:846-54.

Recommandations ECIL (hématologie) Aspergillose 1ère ligne Voriconazole : A I Isavuconazole: A I LAmB : B I Contre l'utilisation (A I) : AMBd Sauvetage LAMB, ABLC, caspofungine, posaconazole, voriconazole ou association : B II Monitorage taux sériques azolés ++++ Candidose invasive 1ère ligne avant identification Caspo/LAmB/mica : A II Anidula: AII (provisoire) alternative (BII): ABLC/ABCD /vorico Après identification C. albicans, glabrata: candine AII Alternative (BII): LFAMB C. krusei: candine AIII Alternative (BII) : LFAMB C. parapsilosis: fluco AIII Alternative (BIII) : candines Tissot Haematologica 2017

Autres moisissures Mucormycose Sauvetage: Antifungique + baisse immunodépression + chirurgie AII Ambisome 5 à 10 mg/kg BII Posaco et associations: CIII Sauvetage: Posaconazole : BII Ambisome + caspofungine : BIII Ambisome + posaconazole : BIII bizarrement ne cite pas isavuconazole qui est la seule molécule à avoir le mucor comme indication de l’AMM Tissot Haematol 2017

Autres moisissures Fusarium Scedosporium prolificans Voriconazole AII Ambisome BII Sauvetage Posaconazole : A II Scedosporium prolificans Vorico AII Vori ou posa + terbinafine BIII Scedosporium apiospermium Panrésistant Tortorano CMI 2013

Résistances chez Aspergillus: à suivre Pays bas Patients réanimation et hématologie 105 souches Aspergillus 5 API prouvée / 48 API probable 52 pas d’infection invasive 20% de résistance à au moins 1 azolé 16,2% R au voriconazole: + fréquent en hémato (25%) France 2 CHU 2015: 166 souches / 134 patients 3 (2,2%) souches résistantes aux azolés Fuhren JAC 2015  Choukri Med Mycol 2015

Infections virales Celles pour lesquelles il y a une prévention HSV VZV CMV HVB Les autres VRS Adenovirus BKV HHV6 etc……

Infections virales et allogreffe J0 à J30 Cohorte 759 allogreffe Enfants/adolescents 81 cdt atténué Srinivasan et al. BBMT 2013;19:94-101 Safdar et al. BMT 2010;45:339-47.

Infections virales HSV/VZV CMV HVB Prophylaxie pendant la phase aigüe Monitorage +/- traitement préemptif HVB Dépistage pré greffe +/- TT Styczynski et al. BMT 2009,43:757-770 (ECIL2) Ljungman BMT 2008;42:227-40 (ECIL2) Mallet et al. Lancet Infect Dis 2016;16: 606–17

Infections virales HHV6: réactivation, FdR GVH aigüe et mortalité Aussi intégration chromosomique, CV haute, non pathogène Réactivation allogreffe ~40-60% Pathogénicité vraisemblable / sur SNC et moelle Moins bonne récupération CD8 et survie diminuée Ganciclovir/foscarnet Adenovirus Monitorage systématique pendant l’aplasie, + si symptômes Cidofovir (brincidofovir en ATU) Quintela et al, J Infect 2016;72:214-22 Dulery et al. BBMT 2012;18:1080-9 Deconinck et al. Pathol Biol 2013;61:149-151 (guidelines SFGM) Matthes-Martin et al. TID 2012;14:555-63. (ECIL4)

Infections virales BK virus et cystites hémorragiques Diagnostic 13% de 325 patients consécutifs à Lyon 2007-2011 Survenue moyenne à J37 de la greffe Minimum J9, Percentile 25: J23 27 patients TT/cidofovir 2011-2013 81,5% RC Diagnostic SFU + Hématurie grade 2 min + Réplication virale >7 log / urines (bonne VPN en dessous) Virémie souvent associée: seuil=: >103 c/ml TT symptomatique et ↓ immunosuppression Pas de traitement standard reconnu Cidofovir CII en iv, non coté en intravésical Hyperbarie CIII Colle fibrine CIII Pas de FQ Philippe et al, BBMT 2015 Gilis et al. BMT 2014;49:664-670 Cesaro et al, JAC 2018;73:12-21

Pneumonies virales et onco-hématologie Cause importante de morbi/mortalité Dégradation parfois irreversible fonction respiratoire Cohorte 110 greffes pédiatriques 18 pneumopathies non infectieuses (16%) 12 bronchiolite oblitérante (11%) Seul prédicteur en multivarié Virose respiratoire avant J100 (HR 8,4) Versluys et al. BBMT 2010;16:782-91

Community-acquired respiratory virus Shah DP et al., Am J Blood Research 2012

Virus respiratoires: recommandations Rechercher virus respiratoires si symptomes infection VRS ou VRI chez greffés ou candidats à la greffe AII De préférence BII écouvillons pour VRS LBA (à la limite aspiration trachéale) pour VRI Tester pour Grippe A et B, VRS, parainfluenza AII Autres virus: selon exposition, épidémio locale ou 1ère ligne négative BIII Si VRI discuter LBA, voire biopsie pulmonaire BII Hirsch et al. CID 2013;56:258–66 (ECIL4) Rhino, metapneumo, corona, parainfluenza, entero, polyoma, boca etc…

Virus respiratoires: VRS: ribavirine: Aérosols 2g en 2h / 8 h ou 6g en 18 h/j 7–10 j (BII). PO (voire IV): 30 mg/kg/j en 3 prises (↗progressive sur 3j) +/- IVIG (palivizumab en ATU chez l’enfant) Parainfluenza: ribavirine et/ou IVIG Autres virus: metapneumo (RBV ?), rhino, corona, entero, polyoma, boca etc… Pas de recommandations Grippe: si PCR+: oseltamivir 75 (à 150 mg) /12h – 10j A suivre: Baloxavir marboxil 75mg x2 – 5j Inhibiteur endonucléase Sélection résistances Hirsch et al. CID 2013;56:258–66 Engelhard et al. TID 2013;15:219-32 Heyden et al, NEJM 2018;379:913-23

Parasitoses Anguillulose Ne pas rater un accès palustre Patient originaire de, ou avec voyage en zone d’endémie Risque anguillulose maligne Traitement systématique: 1 cure ivermectine Ne pas rater un accès palustre Pneumocystose (même si c’est un champignon) Prophylaxie Toxoplasmose

Toxoplasmose après greffe Incidence rare 0,25 à 1% - Mortalité élevée 60-80% (complication “terminale”) Sérologie du receveur avant allogreffe Prévalence actuelle en France : 40% séropositifs/60% séronégatifs Sérologie du donneur : pas toujours acessible (donneur non apparenté) Examen direct T. gondii sur prélèvement tissulaire PCR toxoplasmose: sang, LCR, LBA, urine

Conclusion: Infections en phase de greffe aigue Bactériémies C’est simple à diagnostiquer et (le + souvent) à traiter Pneumonies Diagnostic étiologique et traitement sont compliqués Champignon Pas si compliqué Virus Un vrai problème Parasites Plutôt rares