EVALUATION DE LA DOULEUR AIGUE F. BOUREAU Centre d'Evaluation et de Traitement de la Douleur, Hôpital Saint-Antoine.

DOULEUR AIGUE vs CHRONIQUE SYMPTOME vs SYNDROME

Psychogène Idiopathique Neuropathique Nociceptif

MECANISMES DES DES DOULEURS NOCICEPTIVES LÉSION TISSULAIRE HYPERSTIMULATION DES VOIES DE TRANSMISSION SENSIBILISATION, HYPERALGÉSIE EFFICACITE DES ANALGÉSIQUES

COMMENT ÉVALUER LA DOULEUR ? Introspection vs Observation auto- vs hétéro-évaluation questionnaire vs échelle Accepter le malade comme “expert”.

OUTIL VALIDÉ = TROIS QUALITÉS MÉTROLOGIQUES VALIDITE (VALIDITY) DE CONTENU (CONTENT) D’APPARENCE (FACE) DE CONSTRUIT (CONSTUCT ) CONCOURANTE (CONCURRENT) DE PREDICTION (PREDICTIVE) FIDELITÉ (RELIABILITY) test / retest , kappa Cohérence interne ( de Cronbach) SENSIBILITE CHANGEMENT

ECHELLES GLOBALES (UNIDIMENSIONNELLES) ECHELLE VERBALE SIMPLE (EVS) ECHELLE NUMÉRIQUE (EN) ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (EVA)

ECHELLE VERBALE SIMPLE (EVS) absence de douleur douleur faible douleur modérée douleur intense douleur extrêmement intense

ECHELLE NUMERIQUE ( EN, d’après B. P. I ECHELLE NUMERIQUE ( EN, d’après B.P.I.) Sur une échelle de 0 à 10, pouvez vous indiquer: le niveau de la douleur au moment présent Pas de douleur : 0 Douleur Maximale 10

ECHELLE NUMERIQUE ( EN, d’après B. P. I ECHELLE NUMERIQUE ( EN, d’après B.P.I.) Sur une échelle de 0 à 10, pouvez vous indiquer: le niveau de la douleur au moment présent Pas de Douleur Douleur 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Maximale la douleur généralement ressentie au cours de dernières 24 h? Pas de Douleur Douleur 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Maximale

ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (EVA) Nous vous proposons d’utiliser une sorte de thermomètre qui permet de mesurer l’intensité de la douleur : Une extrémité correspond à la douleur maximum imaginable Plus le trait est proche de cette extrémité, plus la douleur est importante Une extrémité correspond à la douleur absente « je n’ai pas mal » Plus le trait est proche de cette extrémité, moins la douleur est importante

ECHELLES GLOBALES AVANTAGES, FAIBLESSES Jensen 92 Validité EVA= EVS = EN Sensibilité EVA > EVS , EN? Facilité de compréhension EVA < EN < EVS Facilité de passation EVA= EVS = EN Adhésion du malade EVS > EN > EVA Risque d’erreur de score EVA > EVS = EN

ECHELLES GLOBALES QUE CHOISIR ? EVA : la “réglette” concrétise le principe de l’évaluation pour les soignants et les malades EN : possède des propriétés comparables à EVA, ne nécessite pas de support EVS : conserve une place pour certains malades UNE PLACE POUR LES TROIS ECHELLES ?

RELATIONS EVA / EVS Corrélation élevée (Wallenstein , 80) Douleur “modérée” (Collins ,97) moy. = 49 (EVA) 90% scores > 26 Douleur “intense” (Collins, 97) moy. = 75 (EVA) 90% > 49

Douleur au moment présent EN / EVA /EVS Les ronds bleus représentent ici les individus dans un plan défini par les variables EN présent et EVA présent. Les points plus gros représentent des individus superposés (les points ont les mêmes coordonnées en EN et EVA). On a tracé la droite de régression, qui mesure la relation linéaire entre EN et EVA. Les triangles rouges représentent les catégories de l’ EVS présent. Un triangle rouge est en fait au centre de gravité des individus ayant choisi cette catégorie. La trajectoire qui relie les modalités de la variable « EVS présente » est pratiquement confondue avec la droite de régression.

COMPARAISON EN, EVA, EVS Corrélations EN / EVA : 0.8 à 0.9 Corrélations EVA / EVS : 0,77 Régression : EN = 0,1 x EVA + 0,5 EVA = Xi x EVSi + Constante Echelles EVA et EN : scores équivalents EVA et EVS très liées, en particulier pour les catégories extrêmes Le coefficient de corrélation est fort quelque soit le type de douleur (au moment présent, habituelle, la moins intense et la plus intense) Avec la corrélation on a montré qu’il existe un lien mais on ne connaît pas la nature du lien. On a fait l’hypothèse que la relation était linéaire simple et donc par régression linéaire (vise à expliquer une variable continue à l’aide d’une variable continue explicative) on a trouvé des formules de type EN=coefficient X EVA + constante. Avec des coefficients proches de 0,1 et des constantes proches de 0,5. Et ce pour la douleur au moment présent, habituelle, la moins et la plus intense. On a comparé les EN observées et les EN calculées par les formules de régression et on a trouvé des différences non significatives. Les échelles EVA et EN sont statistiquement équivalentes. A ma connaissance il n’y a pas d’étude qui retrouve statistiquement cette équivalence.

Signification des notes de l’EN Autres termes d’intensité EN EVS Comportement Tolérance 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Insupportable (9,44) Extrêmement intense (9,2) Extrême (8,65) Intense (8,21) Forte (7,33) Appel IDE (6,97) Demande antalgique supplémentaire (6,21) Modérée (4,78) Supportable (4,2) Satisfait du soulagement (3,92) On a demandé de donner une note sur l’EN à différents termes dont ceux des catégories de l’EVS, d’autres termes d’intensité pouvant compléter les catégories de l’EVS, des termes ayant un rapport avec le comportement face à la douleur et des termes de tolérance de la douleur. Faible (1,98) Extrêmement faible (1,13) Absente (0,22)

EVALUER SYSTEMATIQUEMENT L’INTENSITÉ DE LA DOULEUR ? Identifier les malades douloureux Améliorer la relation médecin-malade: en montrant que l'on croit à la plainte Faciliter les prises de décisions Critères communs pour une équipe Faciliter les transmissions Trace dans dossier

CROYANCES MODIFIANT LA PLAINTE SPONTANEE Douleur inévitable Antalgiques réservés aux douleurs intolérables Accoutumance, Dépendance Effets secondaires Accélère l'évolution Se montrer vaillant face à la douleur Oser dire que traitement non efficace Ne pas alarmer les proches ...

EVALUER C’EST RENDRE VISIBLE

ECHELLES GLOBALES : AVANTAGES LIMITES Standardisation du recueil d’information Comparaison pour un individu. DPO, Cancer LIMITES Ne présume pas de la cause Intègre l'organique et le psychologique Pas de comparaison interindividuelle

DE L’EVALUATION A LA DECISION Didactique mais ne pas être réducteur ! EVAmax. III II I 0-3 4-6 7-10

CONCLUSION Evaluer = “rendre visible la douleur” Besoin d’un moyen de communication malade-soignants (dossier) Absence de moyen = risque de méconnaître , sous-estimer ou de ne pas croire... Complémentaire, sans se substituer à entretien/examen