EVALUATION DE LA DOULEUR CHRONIQUE Christian GUY-COICHARD , François BOUREAU Centre d'Evaluation et de Traitement de la Douleur, Hôpital Saint-Antoine. D.I.U. Prise en charge de la douleur par les professionnels de santé

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MODELE MULTIDIMENSIONNEL DE LA DOULEUR . MECANISMES GENERATEURS DOULEUR PERCEPTION COMPORTEMENT ENVIRONNEMENT P A T H O L G I E NOCICEPTIF FAMILIAL SENSATION MOTEUR NEUROPATHIQUE PROFESSIONNEL COGNITION PSYCHOGENE VERBAL EMOTION SOCIAL IDIOPATHIQUE DEFICIENCE INCAPACITE DESAVANTAGE

NIVEAUX D’EVALUATION La (ou des) causes de la douleur Mécanisme(s) de la douleur Intensité de la douleur perçue Dimension affective-émotionelle Impact sur les capacités fonctionnelles et la qualité de vie Contexte psychologique, familial, socio-professionnel

DOULEUR CHRONIQUE MALIGNE ET NON MALIGNE Dans la littérature internationale, le terme de “ douleur chronique ” sans autre qualificatif s’applique à des douleurs non-cancéreuses. En cas de pathologie maligne, préciser “ douleur d’origine cancéreuse ”.

DEFINITION DE LA DOULEUR CHRONIQUE « Une douleur chronique est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle, ou décrite en termes évoquant une telle lésion, évoluant depuis plus de 3 à 6 mois et/ou susceptible d’affecter de façon péjorative le comportement ou le bien-être du patient, attribuable à toute cause non maligne. »

1 La première consultation avec un malade douloureux chronique demande du temps. (L’évaluation peut se répartir sur plusieurs consultations)

2 L’évaluation du malade douloureux chronique implique un bilan étiologique avec un examen clinique et si besoin des examens complémentaires.

L’EVALUATION CLINIQUE DU MALADE DOULOUREUX CHRONIQUE Temps, disponibilité Référence à une “grille” d’entretien semi-structuré Dimensions étudiées: somatique psycho-sociale

GRILLE D’ENTRETIEN SEMI-STRUCTURE Ancienneté de la douleur Mode de début Profil évolutif du syndrome douloureux Traitements antérieurs et actuels Antécédents et pathologies associées Description de la douleur actuelle Contextes familial, psychosocial, médico-légal, et leurs incidences Facteurs cognitifs Facteurs comportementaux Analyse de la demande

MODE DE DÉBUT Circonstances exactes (maladie, traumatisme, accident de travail) Description de la douleur initiale Modalités de prise en charge immédiate Évènements de vie concomitants Diagnostic initial, explications données Retentissement (anxiété, dépression, troubles du sommeil, incapacités fonctionnelle et professionnelle)

PROFIL ÉVOLUTIF DU SYNDROME DOULOUREUX Comment s’est installé l ’état douloureux persistant à partir de la douleur initiale Profil évolutif : (douleur permanente, récurrente, intermittente) Degré du retentissement (anxiété, dépression, troubles du sommeil, incapacités fonctionnelle et professionnelle)

TRAITEMENTS ANTERIEURS ET ACTUELS Traitements médicamenteux et non médicamenteux antérieurs, actuels Modes d’administration des médicaments, doses, durées Effets bénéfiques partiels, effets indésirables, raisons d’abandon Attitudes vis-à-vis des traitements

ANTÉCÉDENTS ET PATHOLOGIES ASSOCIÉES Familiaux Personnels (médicaux, obstétricaux, chirurgicaux et psychiatriques) et leur évolutivité Expériences douloureuses antérieures

DESCRIPTION DE LA DOULEUR ACTUELLE Topographie Type de sensation (brûlure, décharge électrique... ) Intensité Retentissement (anxiété, dépression, troubles du sommeil, incapacités fonctionnelles, professionnel ) Facteurs d’aggravation et de soulagement de la douleur

CONTEXTES FAMILIAL, PSYCHOSOCIAL, MEDICO-LÉGAL, ET INCIDENCES Situation familiale Situation sociale Statut professionnel et satisfaction au travail Indemnisations perçus, attendues ; implications financières Procédures

FACTEURS COGNITIFS Représentation de la maladie Interprétation des avis médicaux

FACTEURS COMPORTEMENTAUX Modalités de prise des médicaments Observance des prescriptions Niveau d’activités Comportements douloureux

ANALYSE DE LA DEMANDE Attentes du patient (faisabilité, formulation) Objectifs partagés entre le patient et le médecin

OUTILS DE BASE DE L'ÉVALUATION DU MALADE DOULOUREUX Schéma des zones douloureuses ; Intensité de la douleur par EVA, EN, EVS; Liste d'adjectifs sensoriels et affectifs descriptifs de la douleur ; Evaluation de l’anxiété et de la dépression (HAD) ; Evaluation du retentissement de la douleur sur le comportement.

QDSA abrégé sensoriel

QDSA abrégé affectif

INTERET PRATIQUE DES QUESTIONNAIRES DE VOCABULAIRE MPQ/QDSA ? Intérêt des versions abrégées Aide à identifier la douleur neurogène Apprécier la dimension affective non superposable à anxiété/dépression reformulation des objectifs thérapeutiques mieux gérer: émousser la composante affective

ECHELLE DU RETENTISSEMENT DE LA DOULEUR SUR LE COMPORTEMENT QUOTIDIEN Humeur Capacité à marcher Travail habituel (y compris à l’extérieur de la maison et les travaux domestiques) Relation avec les autres Sommeil Goût de vivre

LE MALADE NON-COMMUNICANT : échelles validées ECPA, Doloplus Comportements douloureux (expression faciale, attitudes , gémissements ...) Circonstances d’observation spontanée, provoquée par des soins ou par la mobilisation Observation par membre de la famille, par équipe soignante.

Définition : perception de son état de santé 4 domaines : QUALITE DE VIE (Q.D.V.) Définition : perception de son état de santé 4 domaines : Fonctionnement physique, Etat psychologique, Interactions sociales, Sensations physiques Pluridimensionnel Echelles : génériques et spécifiques

CONCLUSION Evaluer = “rendre visible la douleur” Outils : aide à la reformulation du problème posé Mémoire dans les dossiers

Ce patient opéré à plusieurs reprises de l’épaule (au départ pour un syndrome canalaire du sus-épineux), a connu de nombreuses complications, en particulier un sepsis consécutif à une arthroscopie, dans les suites duquel il est actuellement hospitalisé. Une procédure de contentieux serait d’ailleurs en cours. Il se plaint en permanence de sa douleur de l’épaule, mais aussi d’une douleur inguinale et de céphalées, malgré Paracétamol 1g x 3/j, Acupan 1 amp 4/j et morphine SC 10 mg/4h. Sa demande médicamenteuse est très régulière, et irrite les infirmières qui l’ont classé comme « psy », voire « toxico » pour certaines. Quelle sera votre attitude ?