Education du patient douloureux chronique D.U. Thérapie Cognitive et Comportementale de la Douleur Chronique DU Thérapie cognitive et comportementale de la douleur chronique

Plan Généralités Objectifs des TCC Connaissances et compétences à développer par le patient Attitude du thérapeute Aspects pratiques Conclusion

Généralités Dans le domaine de l’éducation, l’éducation du patient est une des plus difficiles. Les patients sont des apprenants particuliers très hétérogènes et ceci par leur: âge origine socioculturelle besoin motivation représentation

Généralités L’éducation du patient fait l’objet de nombreuses définitions. Elle est un aspect particulier de l’éducation pour la santé dont la principale spécificité est sans doute d’être menée par les professionnels de la santé.

Définition 1 L’éducation pour la santé c’est toute combinaison d’expérience d’apprentissage planifiés destinés à faciliter l’adaptation volontaire de comportements conduisant à la santé. ( L.W. Green)

Définition 2 L’éducation pour la santé est une stratégie axée principalement sur l’apprentissage qui agit sur les connaissances, attitudes comportements valeurs, prises de décision, reliée à des objectifs de prévention de protection ou de promotion de la santé, et aussi de réadaptation ou adhésion au traitement médical et pharmaceutique ( Bury J.A. 1988 Education pour la santé Ed. De Boeck Bruxelles p 91-118)

Définition 3 « L’éducation doit avoir pour résultat la modification définie à l’avance du comportement du malade au cours d’une période donnée. » ( Downie in Guide pédagogique pour le personnels de santé)

Education et Douleur chronique Rôle important selon de nombreux auteurs Problème majeur dans la douleur chronique: lombalgie, céphalée, fibromyalgie Role particulier dans les TCC: reconceptualisation

IMPORTANCE DE L’ÉDUCATION pour la lombalgie chronique BACK BOOK, Royal College of General Practitioners, 1996 Il n’y a pas de signe de maladie sérieuse La colonne est solide: « douleur ne veut pas dire lésion » Symptôme que le dos ne fonctionne ou ne bouge pas comme il le devrait Un soulagement durable dépend de vous Plus tôt vous serez actif, plus tôt votre dos ira mieux Une attitude positive est importante (coping)

INFORMATION AND ADVICE TO PATIENTS WITH BACK PAIN Burton, Waddell, Spine, 1999 Essai double aveugle, randomisé Impact du Back Book (15j , 3 mois , 1 an) Croyances (FABQ phys): significatif Incapacité (Roland Morris) : amélioration mais NS Douleur : amélioration mais NS

POPULATION BASED INTERVENTION TO CHANGE BACK PAIN BELIEFS AND DISABILITY Buchbinder ,BMJ, 2001 Population générale, Australie Comparaison de deux états , Victoria vs New South Wales n=4730 Intervention : back book, TV, journaux … Evaluation : Avant, 2 ans , 2 ans et demi Questionnaire des croyances Réduction des demandes d’indemnités (- 15%) du nombre de jours avec arrêt indemnités pour problème de dos

Objectifs des TCC (Wells-Fedeman et al. 2001) Les TCC permettent au patient: de prendre conscience de la relation qui existe entre les cognitions, les émotions, les réponses physiologiques (la douleur) et les comportements de reconnaître les distorsions cognitives et d’examiner les éléments pour et contre les croyances sous-jacentes

Objectifs des TCC (Wells-Fedeman et al. 2001) De changer la façon dont le patient pense (ou voit la situation) et d’essayer des alternatives de penser ou des réponses plus rationnelles D’identifier les signaux d’alarme physiques, émotionnels du stress D’avoir une réduction dans la réaction émotionnelle ou les symptômes physiques D’augmenter la confiance en soi à gérer les situations stressantes.

Connaissances et compétences à développer par le patient “mieux se connaître” connaître les différentes composantes du phénomène douloureux: sensorielles, cognitives, émotionnelles, comportementales

Connaissances et compétences à développer par le patient Connaître et savoir appliquer différents moyens de soulager la douleur, à adapter en fonction du type de douleur Savoir appliquer et adapter son traitement en partenariat avec son médecin Savoir quand faire appel au médecin et établir une relation de confiance et de partenariat

Connaissances et compétences à développer par le patient Connaître le bon usage des médicaments prescrits et non prescrits et être convaincu de leur bien-fondé Connaître l’interaction entre le phénomène douloureux chronique et les diverses répercussions psychosociales ( isolement, dépression, perturbations interpersonnelles …) Connaître l’importance des diverses stratégies de coping et être convaincu de leur bien-fondé

Attitude du thérapeute (1) Ne pas douter de la sincérité de la plainte du patient !!!

Attitude du thérapeute (2) Développer sa propre auto observation Le thérapeute doit pouvoir identifier et examiner ses pensées et émotions concernant la personne prise en charge afin d’éclaircir la qualité de la relation

Attitude du thérapeute (3) Développer l’empathie capacité de se mettre à la place du patient pour mieux comprendre la réalité et les émotions ressentis par le patient facilite la collaboration

Attitude du thérapeute (4) Développer une relation chaleureuse authentique

Pratique (1) Objectif: - donner vision rassurante - aider le patient a faire face Démarche : expliquer et informer le patient concernant les mécanismes d’actions

RECONCEPTUALISATION (Turk 1983) REPRESENTATION DU PATIENT ? REFORMULATION Rigueur scientifique <> Valeur opérationnelle PROCESSUS CONTINU , dès les premiers entretiens UTILISER RESOLUTION DU PROBLEME Encourager patient à trouver lui-même Utiliser artifices de communication FAIRE RÉPÉTER LE PATIENT - Comment allez-vous expliquer ?

Pratique (2) Afin de pouvoir optimiser l’apprentissage du patient aux niveaux cognitif et gestuel il est indispensable: D’élaborer des objectifs éducationnels pertinents, c.à.d. logiques, mesurables observables et réalisables (Contrat ) De s’appuyer sur un savoir valide (réajuster ses connaissances régulièrement) mais en rendant accessibles les informations délivrées

Pratique (3) Ne pas oublier l’entourage du patient Familial Autres intervenants ( kiné, ergo, assistante sociale……) Travail Sécurité sociale ……………

Pratique (4) L’éducation du patient est un processus dynamique et évolutif Il existe différents stades de changement Le rythme du changement est variable La progression n’est pas linéaire

Processus de changement (Prochaska et coll., 1992) Précontemplation: l'individu n'a pas l'intention de changer parce qu'il ne croit pas avoir un problème Contemplation: l'individu est conscient d'avoir un problème et envisage sérieusement de changer, mais il ne fait rien pour changer. Préparation : l'individu reconnaît qu'il a un problème et prévoit passer bientôt à l'action Action: l'individu s'efforce vraiment de changer Maintien: l'individu persévère après avoir changé Le changement le plus important se produit quand le sujet passe de l'étape de la précontemplation aux trois étapes suivantes

« Ce n’est pas un problème » Modèle des étapes de changement Sortie Prochaska & Di Clemente Action « Je le fais » Maintien « Je tiens le coup » Contemplation « J’y pense » Sortie Rechute « Ce n’est pas facile » Pré contemplation « Ce n’est pas un problème » Sortie

Exemple : Montrer que la douleur est modifiable La sensation douloureuse passe par le système nerveux. Au niveau de la moelle on a montré une sorte de porte. Comme un barrage d’eau , plus ou moins ouvert ou fermé. Si la porte est complètement ouverte on ressent un maximum de douleur si la porte est fermée on ne ressent pas de douleur la sensation douloureuse ne peut pas monter au cerveau. Conséquence = moins de douleur!

Sensation douleur

PORTE

OUTILS d’EDUCATION BIBLIO-THERAPIE VIDÉO THERAPIE Brochures malades Livres: Contrôler votre douleur ( Boureau, Payot 1986) VIDÉO THERAPIE Documents https://www.reseau-lcd.org) Complète le discours individualisé de l’entretien

Informations à transmettre Votre douleur, celle que vous ressentez est bien réelle. La douleur est devenue la maladie à traiter. La douleur chronique ne veut pas dire qu’il n’y a pas d’espoir. Il n’y a pas une mais des attitudes thérapeutiques Vous pouvez vous aider

12 conseils pour qu’une douleur devienne vraiment rebelle ! Cesser toute activité (physique, intellectuelle) ; attendre sans rien faire. Dès qu’il y a un mieux, s’activer et ne savoir s’arrêter qu’une fois la douleur devenue trop insupportable. Attendre toujours le dernier moment pour prendre les calmants efficaces. Toujours prendre le moins possible de médicaments. Penser qu’obligatoirement les médecins cachent quelque chose d’encore plus grave. Vouloir à tout prix que les autres comprennent Ne jamais rater une occasion pour parler de sa douleur. Changer sans cesse de traitements et de médecins. Penser que vous n’y pouvez rien et que c’est exclusivement l’affaire des médecins. Refuser la douleur, la combattre, s’irriter contre elle. Ne tenir compte que du côté négatif des choses. S’assurer sans cesse que la douleur est toujours là.

Ne pas oublier Parler en termes accessibles Rechercher les représentations du malade, les reformuler Ne pas oublier le rôle de l’entourage Ne pas chercher à “convaincre” Utiliser la résolution de problème Ne pas travailler à la place du patient Aller à son rythme