Fausse couche spontanée JL Benifla Hôpital Rothschild

Fausse couche spontanée Epidémiologie et définitions 10 % de l ’ensemble des grossesse : sous estimation ? Everett, BMJ 1997 Avortement spontanés à répétition (ASR) : plus de 2 ou 3 FCS (consécutives) au sein d’un même couple.

Épidémiologie des FCS Population 21448 Femmes (15-44 ans) 5140 Évolution des grossesses en population générale Étude prospective en UK (1989-1990) Population 21448 Femmes (15-44 ans) 5140 Femmes enceintes 657 Métrorragie < 20 SA 117 (18%) IVG 76 (12%) FCS 67 (10,2%) GEU 6 Accouchement 477 Perdu de vue 31 Everett, 1997

Épidémiologie des FCS Devenir des grossesses Enquête 1 Enquête 2 Évaluation des grossesses en population générale Enquêtes postales en UK. En 2001, 60000 envois randomisés de 60000 femmes < 55 ans Devenir des grossesses Enquête 1 Enquête 2 Accouchement 24081 (78,9%) 14782 (80,4%) Mort néonatale précoce 95 (0,3%) 56 (0,3%) Mort-nés 188 (0,6%) 110 (0,6%) FCS 3512 (11,5%) 2326 (12,7%) Extra-utérin 226 (0,7%) 102 (0,6%) IMG 312 (1%) 89 (0,5) IVG 1424 (4,6%) 562 (3,1%) Môle 47 (0,2%) 26 (0,1%) Grossesse en cours 482 (1,6%) 338 (1,8%) Non connu 294 (1%) - Maconochie et al., 2004

Fausse couche spontanée Etiologies 1 Chromosomiques : Triploïdies (20% des formules anormales) Tétraploïdies (6%) Trisomies : 16,… Monosomies Anomalies chromosomiques qualitatives : translocations (ASR++), 1/250 couples

Fausse couche spontanée Etiologies 2 Utérines : Béance cervico isthmique : abortum tardif ++ Malformations utérines corporéales : ASR +/- tardif (utérus cloisonnés, cordiformes, …). Intérêt de l’HSG. Hypoplasie : HSG, hystérométrie < 6 cm (DES syndrome)

Fausse couche spontanée Etiologies 3 Hormonales : Insuffisance lutéale : progéstéronémie en phase prémenstruelle Hyperandrogénie d’origine ovarienne : dosage de testostérone et de  4 androstènedione. Stérilité surtout ++

Fausse couche spontanée Etiologies 4 Générales : Vascularisation placentaire : HTA, diabète, maladies de système (LED, APL), intox alcoolo-tabagique. Infectieux : virus, chlamydiae, listéria, mycoplasmes,…

Fausse couche spontanée tableaux cliniques 1 Menace de FCS : grossesse évolutive, saignements peu abondants, peu de douleur Rétention d’œuf mort : pas de douleurs, grossesse arrêtée. FCS complète : utérus vide, saignements abondants, en voie de stabilisation.

Fausse couche spontanée tableaux cliniques 2 FCS incomplète : saignements ++, douleurs, débris trophoblastiques à l’écho. FCS en cours : idem ASR

Fausse couche spontanée outils diagnostiques Examen clinique : spéculum, TV  hCG, échographie +/- progestéronémie

Fausse couche spontanée diagnostics différentiels GEU Môle Hématome décidual

Fausse couche spontanée Bilan des ASR Caryotype des 2 partenaires Recherche d’une anomalie utérine (HSG, échographie, hystéroscopie ?) Recherche pathologie générale, endocrinienne (rares). Recherche pathologie dysimmunitaire : hémostase complète, Ac circulant, Ac anti cardiolipine, anti nucléaires, anti DNA Recherche d’une trop grande compatibilité immunitaire ? ( groupage HLA, culture lymphocytaire mixte, Ac anti lymphocytes paternels) Biopsie endomètre ? : endométrite chronique.

Fausse couche spontanée prise en charge variable Chirurgie : aspiration / évacuation utérine au bloc opératoire Hémorragie importante FCS incomplète FCS en cours Abstention / surveillance FCS complète + / - doute sur caillots Rétention d’œuf mort : à adapter à la psychologie (Nielsen, Lancet 1995 ; Ballagh, Am J Obstet Gynecol 1998) Médical : Cytotec® (misoprostol), mais pas l’AMM

Fausse couche spontanée prise en charge des ASR Cerclage en cas de béance « plastie » utérine : résection de cloison éventuelle. HBPM + Aspirine faible dose (100 mg / j) au 1er trimestre (12 SA ?) (APL surtout ++)

Fausse couche spontanée … de l’intérêt du repos 1 Peut être proposé en cas de menace de FCS … mais jamais démontré. L’activité physique change-t-elle quelque chose ?

Fausse couche spontanée … de l’intérêt du repos 2 181 femmes enceintes dont 32 grossesses infracliniques qui ont noté leur activité physique quotidienne RESULTATS Risque ajusté de 2.5 pour les femmes ayant un surcroît d’activité physique entre le 6ème et le 9ème jour après l’ovulation Mais Pas de groupe contrôle au repos Quand une FCS doit se produire, l’activité physique lui permet peut-être de se déclarer + tôt. Hjollund, Epidemiology, 2000

Fausse couche spontanée … de l’intérêt du repos 3 Etude retrospective : 173 femmes avec expulsion sur caryotype normal ( + groupe contrôle) RESULTATS L’activité physique réduit le risque de FCS à caryotype normal ( OR : 0.6, 95 % CI) … l’activité physique augmenterait-elle l’expulsion de FCS à caryotype anormal ? Latka, Epidemilogy, 1999

Fausse couche spontanée … de l’intérêt d ’attendre avant la grossesse suivante Groupe de 187 femmes : étude du devenir de la grossesse suivant une FCS en fonction du délai RESULTATS pas de différence entre le conceptions avant et après 3 mois. …il n ’y a donc pas lieu de faire patienter Vlaanderen, Acta Obstet Gynecol Scand, 1988

Fausse couche spontanée … de l’intérêt du caryotype Etude rétrospective de 1309 patientes entre 2 et 20 FCS, analyse du caryotype RESULTATS le risque de FCS augmente proportionnellement avec le nombre de FCS la fréquence des caryotypes normaux augmente avec le nombre de FCS … plus on a fait de FCS, plus le risque d ’en refaire est grand et moins souvent on retrouve de causes chromosomiques Ogasawara, Fertil Steril, 2000

Conclusion DRAME Grande fréquence dépistage et prise en charge des ASR vécu douloureux Vallée de larmes, Jean Pierre Ceytaire