Cas clinique Diabètes et grossesse Diabètes préalables: Type 1, Type 2 Diabète gestationnel Dominique Mahieu-Caputo Cours DCEM-Paris VII-D.Mahieu-Caputo

Mme Z, 30 ans, VIG, VIP vient d'accoucher d'un enfant de 4500g sans problème particulier mis à part la mise en évidence d'un diabète gestationnel tardivement au cours de la grossesse. L'accouchement a duré 18 heures. 40 mn après la naissance de son garçon, elle a présenté une hémorragie avant que la délivrance n'ait eu lieu.

Quel est votre diagnostic ? Et quels en étaient les facteurs de risque? Hémorragie de la délivrance par non décollement placentaire Facteurs de risque: Multiparité Macrosomie fœtale par DG Travail long.

2. Comment pratiquer le dépistage et le diagnostic du diabète gestationnel? Diabete gestationnel= intolérance au glucose découverte pendant la grossesse Dépistage du DG = O ’Sullivan : 50 g  glycémie > 1.30 g/L ou 1,40 g/l (7,8 mmol) Ensuite il faut confirmer le diagnostic (≠++++): = O Sullivan > 2g/l (11,1 mmol): suffisant Ou HGPO à 100 g pathologique, réalisée le matin, chez une femme à jeun et au repos pendant la durée du test et n'ayant pas modifié son alimentation habituelle; une glycémie veineuse doit être mesurée aux temps 0, 60, 120 et 180 mn. Le diagnostic de DG est posé sur la présence de 2 valeurs supérieures ou égales aux seuils suivants: 0,95 1,80 1,55 1,40 g/l soit 5,3 10,1 8,7 7,8 mmol (critères de Carpenter et Coustan). ou méthode en 1 temps: test de l’OMS 75g, 2h A jeun> O,95, 2h >1,40g/l En cours d’évaluation H0 H1 H2 H3 0.95 1.80 1.55 1.40

24 - 28 SA : Hyperglycémie - seuil ? HAPO - 25,000 FE GAJ/75-2 h , 24-32 SA Double aveugle, sauf GAG > 1.05 g/L G75 > 2.00 g/L Résultats intermédiaires (5282 naissances) DPSG 2002

3. Quelles sont les conséquences à court terme du DG ? Conséquences fœtales et néonatales : Macrosomie++ dystocie des épaules avec risque de traumatismes fœtaux (mort per-partum, paralysie du plexus brachial, fracture de l'humérus,… mort in utero (très rare) détresse respiratoire et complications métaboliques néonatales (hypoglycémie et hyperbilirubinémie en particulier). Conséquences maternelles : HTA gravidique sensibilité aux infections (+/-) césarienne (macrosomie)

4. Quelles sont les conséquences à long terme du DG ? Pour les femmes : risque de développer un diabète non insulino-dépendant (dans 15 à 60% des cas selon les groupes étudiés et la durée de suivi) Pour les enfants : obésité, pathologie qui constitue un facteur de risque cardio-vasculaire, et de diabète non-insulino-dépendant (DNID).

Le DG pose 2 problèmes DG Classique : DT2 méconnu+++ . DG Classique : Hyperglycémie Macrosomie Dystocie DT2 méconnu+++ Dans 15% des cas, un DG est en fait un DT2 OR Complications +++ > Diabète préalable, par absence de prise en charge UK 2002 -3 (BMJ 2006) : 2 359 grossesses (652 Db2 – 1 707 Db1) mortalité périnatale 32 10-3 Db1 vs Db2 (x 4) malformations majeures 48 10-3 Db1 vs 43 10-3 Db2 (x 2) pré-éclampsie 10 10-2 Db1 vs 20 10-2 Db2 (x 2-3) à repérer+++ (importance des Facteurs de risques) 20 40 60 Non diab DG DG - DT2 méconnu DT2 méconnu DT2 DT1 X 6 Mortalité périnatale / 1000 T Cundy, Diabet Med , 2000 Continuum hyperglycémie - macrosomie Complications > DB préalable car prise en charge tardive

Diabète de type 2 ▪ Car : Résultats identiques au Db1 ou … pires - mortalité pré-natale vs type 1 RR = 4 - malformations vs type 1 RR = 2 Danemark (Diabetes Care 2001) ▪ Car : – programmation plus rare (25 % Sce Diabéto France) - Db souvent méconnu - âge plus élevé - obésité (HTA) - minorités ethniques à risque - couches sociales défavorisées  moins bonne prise en charge (canada 50 % spé. – 30 % OPH) (Diabetes Care 2006)

4- Chez qui et quand faut il dépister le Diabète gestationnel? Toutes les femmes : Sensibilité élevée ou Dépistage Ciblé : Femmes à haut risque (à la pêche au DBt2) Age > 40 IMC > 25 Kg/m2 Asie, Antilles, Afrique N ATCD 1er degré Hyperglycémie / pilule, DG ATCD: macrosomie, malformation, MFIU Quand? 1ère consultation prénatale Sensibilité faible pour DG Repèrage des DT2 méconnus 24 - 28 SA Sensibilité élevée Insulinorésistance Dépistage systématique : Sensibilité élevée, mais nombreux faux + Dépistage ciblé  Formes les + graves

5. Quelle sont les principes de la prise en charge d’un diabète gestationnel pendant la grossesse? Prise en charge diabétologique Régime hypocalorique (1800 à 2200 Kcal/j) et hypoglucidique (50%) Autocontrole / Objectifs glycémiques+++: ± Insulinothérapie Prise en charge obstétricale: pas de différence sauf si Insuline et macrosomie: Surveillance RCF intérêt potentiel à un déclenchement vers 38.5 SA Seule indication à une césarienne: macrosomie > 4500g et insulinothérapie Éducation Diététique Auto surveillance 6 / Jour – Carnet Objectifs GAJ 0.6 - 1.0 g/L GPP < 1.2 g/L 8 - 10 j Poursuite Insulinothérapie

DG: Faut il traiter? Réponse : OUI Bénéfice démontré dans les formes sévères Bénéfice démontré dans les formes modérées Cochrane Database 2003 Macrosomie 21  10% étude ACHOIS – NEJM 2005 1000 F 500 trait. intensif vs 500 trait.« standard » Critère combiné = DC – dystocie – fracture – paralysie 1 % vs 4 % - p = 0.01 nombre de patientes à traiter = 34 ‰ Au prix de : hospit. USI néo-nat. 71 vs 61 % p = 0.001 induction du travail 39 vs 29 % p < 0.001 césariennes 31 vs 32 % N.S. . LANGER Am. J. Obs. Gyn. 2005

5. Quelle sera la prise en charge de cette femme à distance de l’accouchement? L'allaitement maternel sera conseillé. Il contribue au retour à la normale Contraception Une contraception OP minidosée n ’augmente pas le risque de développer un DT2 Une multiplication par 3 a été observée avec les microprogestatifs (?) Prévention du risque de DG au cours d'une prochaine grossesse (>40%) Dépistage de la survenue d’un diabète à moyen et long terme Poursuite de l ’auto – surveillance Si Hyperglycémie persiste = DT2 méconnu Si Glycémies normales : HGPO à 75 g dans les 3-6 mois (+ si gly >1,30 ou 1,40 Conseils nutritionnels à long terme (lutte contre l’obésité)

Diabète gestationnel et survenue d’un Db T2 DT2 (%) Historiquement, le diagnostic de DG reposait sur la prédiction d ’un DT2 ultérieur et non sur les complications périnatales. Il apparaît en fait que ce risque doit être pondéré selon l ’appartenance à une population à risque. Chez les caucasiennes, 2 FDR : IMC, GAJ Kim C, Diabetes Care 2002

DB gestationnel: conclusion Diabète gestationnel : conclusion 1. une fréquence croissante Kaiser Permanente Colorado (Diabetes Care 2005) : dépistage systématique Ξ depuis 1994 De 1994 à 2002, la prévalence a doublé de 2,1 à 4 % (p < 0.01) dans toutes les races et groupes ethniques Augmentation // à l’augmentation de l’obésité et du Db2 2. Un problème de définition très large et finalement confuse « trouble de la tolérance glucidique d’intensité variable, apparaissant ou découvert au cours de la grossesse, disparaissant ou persistant à son décours »

DB gestationnel: conclusion Diabète gestationnel : conclusion 3- Des risques variables Malformations = NON si glycémie à jeun < 1.05 (Obst. Gynecol. 2002) Macrosomie métabolique (« asymétrique »)  Trauma Obstétrical Complications néo-natales - Détresse respiratoire - Hypoglycémie - Hypocalcémie - Ictère - Polyglobulie ▪ Mort foetale

GROSSESSE et DIABETES PREALABLES Fréquence : 0.5 - 1.0% DT1 1/3 DT2 2/3  Cours DCEM-Paris VII-D.Mahieu-Caputo

1. Quelles sont les principales complications du diabete préalable à la grossesse Risques pour la mère: Pré éclampsie : 10 - 20% ++++ Complications métaboliques aiguës Hypoglycémie : 12 - 20% (++ 1er trimestre) Acidocétose : 2 - 3% Aggravation de la microangiopathie Rétinopathie Néphropathie : (nécessité de protéinurie ­, IR ­ Risques pour l’enfant: Malformations Mort périnatale dont MFIU+++ Macrosomie Prématurité Complications métaboliques

Diabete et malformations: L’hyperglycémie est délétère pour l’embryon et le fœtus 1er trim 2ème trim 3ème trim MALFORMATIONS MACROSOMIE DIABÈTES PRÉALABLES DIABÈTE GESTATIONNEL DIABÈTE MÉCONNU

Diabète et Mortalité périnatale Diabète et Malformations en France 2000-01 DT1 (n = 302), DT2 (n=150) Diabetes Care 2003

Malformations congénitales Fréquentes Prévalence 5 - 10% Risque relatif 2 - 5 Sévères SNC, appareil cardio-vasculaire Atteinte multiviscérale 50-60% de la mortalité périnatale Malformations sévères = d ’une particulière gravité, incurables au moment du diagnostic 2

Malformations congénitales : Chronologie App digestif Reins Cœur Tube neural L ’organogénèse débute tôt, dès 5 SA, soit dès la 1ère semaine de RR. En 3 semaines, tube neural, coeur, rein et app digestif se mettent en place. L ’hyperglycémie est tératogène et ne peut matériellement pas être corrigée à temps après la conception. Il faut donc agir avant 5 6 7 8 SA J1 Conception Retard règles

Malformations congénitales: Risque corrélé à l’hyperglycémie Le RR est corrélé à l ’hyperglycémie préconceptionnelle DT1 # DT2 HbA1c (%) L Suhonen. Diabetologia 2000

Macrosomie Poids de naissance > 4,000 – 4,500 g Masse adipeuse  > 90ème percentile Masse adipeuse  tronculaire (abdomen, épaules) risque de dystocie des épaules

Glycémie moyenne et macrosomie PN>90°p (%) G Mello. Diabetes Care 2000 La macrosomie est corrélée au degré  d’hyperglycémie maternelle MAIS Malgré la « normalisation » de l’HbA1c (< 6 %) en cours de grossesse, au prix d’hypoglycémies maternelles répétées (41 % 1er trimestre – 17 % 3ème trimestre dans l’étude danoise) le risque de macrosomie (LGA) reste irréductible  40 % (BMJ 2006) La macrosomie est corrélée au degré d ’hyperglycémie maternelle. GM = GAJ + GPP Fréquence = 55% si GM > 1.05 Fréquence  population générale si GM < 0.95

Mort fœtale in utero 2 - 3% 4 - 8 dernières semaines de grossesse Risque  par Glycémie à jeun > 1.05 g/L Déséquilibre Acidocétose (risque MFIU = 20%) Pré éclampsie Accident dramatique

MFIU: Cause ? Hyperinsulinisme fœtal  Hypoxie tissulaire PSF: acidose sans hypoxie, en rapport avec « à coups » hyperglycémiques Acidose lactique, hyperkaliémie TDR cardiaque MFIU brutale, inopinée Performances du RCF et du BPS faibles pour prédire une acidose A part: RCIU, pré éclampsie

Prématurité 22 – 45% 32 - 37 SA 1/3 Prématurité spontanée Déséquilibre du diabète 2/3 Prématurité induite Complications du diabète HTA / Pré éclampsie : 55% PS : MAP ou RPM PI : raison maternelle ou foetale J. Lepercq. Diabetes Care, 2003

Morbidité néonatale Macrosomie Complications métaboliques Dystocie des épaules Paralysie du PB Complications métaboliques HYPOGLYCÉMIE Hypocalcémie Polyglobulie, Ictère Détresse respiratoire DR  : prématuré, non prématuré, CS Corrélation au degré d ’hyperglycémie maternelle

2. Quelle vous paraît etre la stratégie la plus importante pour diminuer les complications osbtétricales du DB préalable à la grossesse La programmation Elle diminue Les malformations La mortalité périnatale Avec une corrélation à l’hbA1C en début se grossesse

Influence de la programmation Efficacité de la programmation 80 – 90% ÉVITABLES HBA1C > en l’absence de programmation

PRISE EN CHARGE PRE-CONCEPTIONNELLE: Malformations congénitales majeures Pré Post Etude n % n % Fuhrmann 1983 128 0.8 292 5.5 Fuhrmann 1984 56 1.8 144 4.2 Goldman 1986 44 31 6.5 Mills 1988 347 4.9 279 9.0 Damm 1989 283 2.5 148 10.1 Steel 1990 196 1.5 117 12.0 Kitzmiller 1991 84 1.2 110 10.9 Rosenn 1991 28 71 1.4 Tchobroutsky 1991 40 186 8.6 Willhoite 1993 58 1.7 93 8.6 Total 1264 2.5% 1471 7.8% JL Kitzmiller. Diabetes Care 1996

DT1 - France 2000-1 vs. 1986-88 AUCUN PROGRÈS EN 15 ANS ! Par défaut de programmation+++ Diabetes Care 1991

Pourtant 85% déclarent avoir reçu une information Le problème de la Programmation des grossesses France 2000-01 12 centres de référence Programmation de la grossesse < 50% En l ’absence de programmation HbA1c 1er trimestre > 8% 44 vs. 4% 84% des morts périnatales 89% des malformations sévères Diabetes Care 2003 Pourtant 85% déclarent avoir reçu une information Sources de l ’information Diabétologue 78% Notice 42% Risques Pour l ’enfant Malformation 52% Diabète 41% HbA1c pré conceptionnelle  7% 80%

Programmation préconceptionnelle +++ Bilan des complications Rétinopathie Néphropathie (créatinine, albuminurie), HTA Insuffisance coronarienne Obtenir des glycémies normales Insulinothérapie optimisée DT2 : arrêt des ADO  Insuline Supplémentation en acide folique : 5 mg/J Autres FDR = consultation prénuptiale Objectifs pour le diabete préalable à la grossesse: déclaration de Saint Vincent 1990 : Obtenir dans la grossesse diabétique des résultats quasi comparables à ceux de la grossesse non diabétique R : FO, angiographie  traitement Insuff coron = CI à la grossesse ADO non tératogènes Autres FDR : ATCD personnels, familiaux, R, T Bénéfice démontré vs. intensification post conceptionnelle

Suivi obstétrical adapté 3. Quels sont les principes de la prise en charge du diabète insulinodépendant en cours de grossesse Suivi diabétologique Intensif Atteinte des objectifs glycémiques / Carnet Glycémies capillaires 6 / jour – Carnet Objectifs A jeun : 0.6 - 1.0 g/L Post-prandiale  1.2 g/L HbA1c normale Adaptation des doses d’insuline En temps réel Besoins  2ème moitié de grossesse Dépistage des complications Oeil : FO Rein : créatinine, albuminurie Suivi obstétrical adapté 7h 12h 19h Insuline discontinue Insuline pompe

Suivi obstétrical : Grossesse à haut risque Consultations prénatales mensuelles Intensification en fin de grossesse (bi mensuelle-34SA) Dépistage, prévention des complications Infections urinaires : BU, ECBU Malformations : échographiste référent MFIU : RCF bi-hebdomadaire > 32 SA HAD+++ Cas particulier : néphropathie Pré éclampsie  Prématurité 

Quand faut-il hospitaliser ? RCIU Pré éclampsie Pyélonéphrite aiguë Menace d ’accouchement prématuré ß-mimétiques contre-indiqués Corticothérapie :  insuline Acidocétose : Infection ? Déséquilibre du diabète Transfert CPN adapté Tocolyse : nicardipine, atosiban

Accouchement programmé Terme : 38 - 39 SA Voie selon EPF et conditions obstétricales Césarienne (60 - 70%) Déclenchement Protocole anesthésique Obstétricien présent Pédiatre sur place 38-39 SA, car attendre  MFIU,  dystocie épaules EPF: clinique : HU ETG CA > 360  PN > 4 Kg / 80%  15% DE

Modifications rapides des besoins en insuline 3. Quels sont les principes de la prise en charge du diabète insulinodépendant en Post-partum Modifications rapides des besoins en insuline Allaitement maternel encouragé Contraception adaptée au décours de l ’allaitement OP minidosé Progestatifs DIU

Conclusion: Diabète préalable Avant la grossesse Information sur les risques Contraception efficace adaptée Programmation préconceptionnelle +++ seulement 50 % en France) (Diabetes Care 2003) Arrêt tabac Acide folique HbA1c < 7 % Pendant la grossesse Suivi multidisciplinaire - interactif Environnement périnatal adapté Information de toutes les femmes en âge de procréer