Cours des PCEM1 sur le sytème de santé et la protection sociale de la Faculté de médecine Pierre et Marie Curie G. Bréart et V. Halley des Fontaines Année 2004-2005 Sources : Rapport 2002 du HCSP et Santé Publique de M.P. Pomey, J.P. POUILLER et B. LEJEUNE, Ellipses 2000 P1 2005 Système de santé GB/VHF/UPMC

Qu'est-ce qu'un système de santé ? Définition : système de santé (inclus la prévention et la promotion de la santé) ou système de soins (curatifs) ? Approche "fonctionnelle" : les équipements les agents les financements P1 2005 Système de santé GB/VHF/UPMC

Au Royaume-Uni : le modèle beveridgien La clé de voûte : le généraliste Gatekeeper, rémunération forfaitaire, Organisation en cabinet Commissions locales de contrôle Contrôle de la démographie médicale et des prescriptions P1 2005 Système de santé GB/VHF/UPMC

Le modèle allemand selon Bismark Une médecine "de caisses" : Bénéficiaires : • 90 %  caisses d'entreprises (600) • pas d'avance de fonds • pas de ticket modérateur Prestataires : • contrats avec les caisses • enveloppe globale • répartition en fonction de points P1 2005 Système de santé GB/VHF/UPMC

Caractéristiques du système français Coexistence secteur public / privé Libre choix (contrôlé) du praticien Protection sociale généralisée P1 2005 Système de santé GB/VHF/UPMC

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Les limites économiques du système de santé français P1 2005 Système de santé GB/VHF/UPMC

Les carences du système (ex 1) P1 2005 Système de santé GB/VHF/UPMC

Les carences du système (ex 2) P1 2005 Système de santé GB/VHF/UPMC

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Combien coûte la santé en France ? P1 2005 Système de santé GB/VHF/UPMC

Comment encadrer les dépenses de santé ? Afficher des priorités nationale, régionales, locales Limiter l'offre (nombre, répartition) Limiter la demande (éducation du patient) Contrôler les prix (régulation des actes et des remboursements) P1 2005 Système de santé GB/VHF/UPMC

Une aide sociale relevant de l'État (AME) couvre les étrangers en situation irrégulière, les personnes soignées sur le territoire national pour des raisons humanitaires L'AME prend en charge, sans avance des frais l'ensemble des soins et prescriptions sur la base d'un 100% sécurité sociale. P1 2005 Système de santé GB/VHF/UPMC

Pour qu'il y ait un système de solidarité sociale sont nécessaires : un lien entre des individus qui suscite la “ conscience ” d’appartenir à un groupe et un bien à partager : on constate que la pénurie facilite l’émergence de la violence entre les individus. P1 2005 Système de santé GB/VHF/UPMC

La place de la prévention dans le système de soins français P1 2005 Système de santé GB/VHF/UPMC

La loi contre les exclusions du 29 juillet 1998 Source : HCSP 2002 P1 2005 Système de santé GB/VHF/UPMC

La lutte contre l'exclusion dans les hôpitaux les PASS, permanences d'accès aux soins constituent des cellules de prise en charge médico-sociales des personnes les plus démunies (370 en 2003) des réponses ponctuelles à des patients nécessitant un suivi médicosocial de longue durée P1 2005 Système de santé GB/VHF/UPMC

P1 2005 Système de santé GB/VHF/UPMC Le sytème hospitalier Evolution d'un système privé caritatif vers un établissement public solidaire Un cortège de lois (1958,1970, 1991, 2002, 2004) Une mission de service public P1 2005 Système de santé GB/VHF/UPMC

P1 2005 Système de santé GB/VHF/UPMC Le service public Les missions du service public: - soins(accueil 24:24h) - enseignement (CHU) - recherche - médecine préventive (?) La participation aux missions de service public Les hôpitaux des armées (obligation) Les établissements à but non lucratif (convention) Les établissements à but lucratif (réquisition) P1 2005 Système de santé GB/VHF/UPMC

Les lois hospitalières 1958 : le plein temps hospitalier, classement des établissements en CHR et locaux 1970 : le plateau technique, la carte sanitaire, classification des lits (CMO) 1991 : les agences régionales 2002 : le droit des patients 2004 : Intégration des soins préventifs et curatifs à l'échelle régionale P1 2005 Système de santé GB/VHF/UPMC

Une planification régionale P1 2005 Système de santé GB/VHF/UPMC

Rappel historique : la Sécurité sociale et les risques Notion de risque social Les grandes réformes sociales P1 2005 Système de santé GB/VHF/UPMC

La notion de risque social Qu’est ce qu’un risque ? Qu’est ce qu’un risque social ? On retiendra cinq catégories de risque …………………….. P1 2005 Système de santé GB/VHF/UPMC

La protection sociale : les réponses la famille indivise, clanique de souche, ramifiée nucléaire ou mosaïque l’assistance (anciennement, la bienfaisance) l’assurance par constitution d’un capital par indemnités et primes par mutualisation P1 2005 Système de santé GB/VHF/UPMC

La notion de risque social (1) les risques liés aux problèmes de santé ou plutôt de maladies et d’ infirmités dans la vie courante et au travail P1 2005 Système de santé GB/VHF/UPMC

La notion de risque social (2) les risques liés à la modification de la famille et/ou pouvant conduire à une augmentation des besoins P1 2005 Système de santé GB/VHF/UPMC

La notion de risque social (3) les risques résultant de la vieillesse : Perte ou diminution des ressources liée à la cessation d’activité ou au veuvage ou à d’autres circonstances induisant la Perte d’autonomie physique et matérielle P1 2005 Système de santé GB/VHF/UPMC

La notion de risque social (4) les risques liés à la modification de l'emploi qu’il s’agisse de la perte d’emploi, ou de la réadaptation à un nouvel emploi, après un arrêt lié au chômage, à une maladie ou un accident P1 2005 Système de santé GB/VHF/UPMC

La notion de risque social (5) les risques encourus par certains groupes de population plus vulnérables, lors d’évènements exceptionnels les catastrophes naturelles ou les mouvements politiques violents les comportements dangereux pour la santé ou celles des autres P1 2005 Système de santé GB/VHF/UPMC

Limites et exigences de la réforme de la protection sociale en France… Défense de certaines valeurs : équité, universalité, solidarité, redistribution Une culture de l’Etat-Providence La crainte d’un système à deux vitesses Le respect de la liberté des personnes P1 2005 Système de santé GB/VHF/UPMC

Rappel : CREATION DE LA SECURITE SOCIALE EN France (1945) La mise en place de la sécurité sociale en France est justifiiée par la nécessité de « débarrasser les travailleurs de la hantise du lendemain, de cette incertitude génératrice chez eux d’un complexe d'infériorité paralysant l’expansion de leur personnalité, et origine réelle de la distinction des classes entre les possédants, sûrs d'eux-mêmes et de leur avenir, et les non possédants constamment sous la menace de la misère » Pierre Laroque (1945) P1 2005 Système de santé GB/VHF/UPMC

Un exemple de protection sociale Le RMI : un revenu minimum garanti P1 2005 Système de santé GB/VHF/UPMC

Le RMI, un minimum social P1 2005 Système de santé GB/VHF/UPMC

Frais de soins liés au RMI P1 2005 Système de santé GB/VHF/UPMC

Une protection généralisée ou universelle ? la quasi-totalité de la population française est aujourd'hui protégée contre les principales dépenses liées au risque de maladie pour les petits risques et les dépenses dites de confort, les usagers de la sécurité sociale ont la possibilité de recourir à leur assurance complémentaire privée ou d'adhérer à une mutuelle. P1 2005 Système de santé GB/VHF/UPMC

La Sécurité sociale : service privé ou public ? On assiste à une "privatisation" relative de la protection sociale avec une diminution des remboursements de la Sécurité Sociale et une augmentation de la part des mutuelles et des ménages… toutes proportions gardées…. P1 2005 Système de santé GB/VHF/UPMC

Comment changer un système de protection sociale ? Diminuer les biens socialisés ? exemple : le déremboursement des médicaments, l’augmentation du ticket modérateur, le panier de »biens et de services Limiter les dépenses de santé ? exemple : limiter les prescriptions ou les orienter (références médicales opposables, conférences de consensus, médicaments génériques, proposer un forfait, une filière de soins) Ou…limiter le nombre des bénéficiaires ?!! P1 2005 Système de santé GB/VHF/UPMC

P1 2005 Système de santé GB/VHF/UPMC La réforme de 1996 OBJECTIF diminution des dépenses en agissant sur l’offre de soins : instauration d'un numerus clausus pour les professions médicales (limitant le nombre de prescripteurs) instauration de la carte sanitaire pour les lits hospitaliers et les équipements lourds (répartition de l'offre de soins) mise en place des schémas régionaux d'organisation des soins (SROS) et des agences régionales d'hospitalisation (ARH) P1 2005 Système de santé GB/VHF/UPMC

Les suites de la réforme de 1996 Les Ordonnances d'avril 1996 ont instauré le vote par le Parlement de la Loi de finances annuelle et la fixation d'un objectif national des dépenses de santé (ONDAM) En échange du renforcement de la maîtrise médicalisée des dépenses de “ médecine de ville ” et de la lutte contre le gaspillage (carnet de suivi, forfait, déconditionnement des médicaments...), la France garantit aux assurés sociaux un panier de biens et de services , remboursés à 60% en moyenne P1 2005 Système de santé GB/VHF/UPMC

P1 2005 Système de santé GB/VHF/UPMC Loi du 27 juillet 1999 portant sur la création d'une Couverture médicale universelle (CMU) P1 2005 Système de santé GB/VHF/UPMC

La C.M.U. (couverture médicale universelle) Le dispositif de la CMU, mis en place depuis le 1erjanvier 2000, a pour objet l'harmonisation de l'assurance-maladie, couverture sociale pour tous Elle concerne toute personne requérant des soins et ayant des ressources inférieures à 3 600 francs (549 € pour une personne isolée) peut en bénéficier toute personne : son âge, son emploi, sa situation familiale, sa nationalité ne sont pas des critères d'exclusion P1 2005 Système de santé GB/VHF/UPMC

La C.M.U. (couverture médicale universelle) Les inconvénients sont l'effet de seuil les nouveau "précaires" seront ceux qui disposent d'un peu plus de la somme limite (600 euros) et la diversité des assurances complémentaires plus ou moins avantageuses Les étrangers en situation irrégulière en sont exclus à l'exception de ceux justifiant d'une maladie grave ne pouvant être traitée dans leur pays d'origine P1 2005 Système de santé GB/VHF/UPMC

Une aide sociale relevant de l'État (AME) couvre les étrangers en situation irrégulière, les personnes soignées sur le territoire national pour des raisons humanitaires L'AME prend en charge, sans avance des frais l'ensemble des soins et prescriptions sur la base d'un 100% sécurité sociale. P1 2005 Système de santé GB/VHF/UPMC

Vers un accès universel aux soins ? Dans les centres français de Médecins du Monde en 2002, la moitié des patients ne dispose d'aucun droit à une couverture santé (notamment des étrangers en situation irrégulière) et un tiers des patients met en avant ses difficultés financières comme obstacle pour se soigner P1 2005 Système de santé GB/VHF/UPMC

La loi de politique de santé 22 Août 2004 Dernière née de notre législation, elle est caractérisée par l'achèvement de la décentralisation du système de santé Peut-elle apporter une cohérence entre la santé et les politiques sociales ? P1 2005 Système de santé GB/VHF/UPMC

Les grandes orientations Un renforcement des responsabilités de l’Etat Une vision pluriannuelle Une série d’objectifs Un système d’alerte renforcé P1 2005 Système de santé GB/VHF/UPMC

P1 2005 Système de santé GB/VHF/UPMC Loi 22 août 2004 : 5 plans lutte contre le cancer lutte contre la violence santé et environnement maladies chroniques et qualité de vie maladies rares P1 2005 Système de santé GB/VHF/UPMC

100 objectifs quantifiés : exemples Diminuer de 20% la consommation annuelle moyenne d ’alcool par habitant Réduire de 20% la prévalence de l ’obésité Réduire de 20% les accidents de la route Prévention de la douleur dans les 3/4 des cas postopératoires Dépistage du cancer du sein : 80% des femmes concernées Réduction de 30% de la mortalité par hépatite chronique…….. P1 2005 Système de santé GB/VHF/UPMC

Plan régional de santé publique Un ensemble coordonné de programmes et d’actions pluriannuels dans la région notamment : un programme régional pour l’accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies, un programme de prévention des risques liés à l’environnement général et au travail un programme de santé scolaire et d’éducation à la santé. P1 2005 Système de santé GB/VHF/UPMC

Question liée à la décentralisation Prévention et soins ambulatoires et hospitaliers : Comment concilier une approche individuelle et une approche populationnelle des problèmes de santé dans une approche intégrée ? P1 2005 Système de santé GB/VHF/UPMC