Choc anaphylactique au curare de l’accident à l’expertise Pierreclos, 16 juin 2016 Dr Ariane Légaut CH Mâcon

Monsieur G, 54 ans 86kg 1m78 Antécédents : HTA sous TENORETIC, tabagisme actif, néphrectomie droite partielle, coloscopie

Quel protocole anesthésique proposez-vous ? 1er temps Urgences le 20/03/2011 : abcès de la marge anale Mise à plat au bloc le 21/03. Consultation pré-anesthésique à l’arrivée au bloc Quel protocole anesthésique proposez-vous ?

1er temps Urgences le 20/03/2011 : abcès de la marge anale Mise à plat au bloc le 21/03. Consultation pré-anesthésique à l’arrivée au bloc AG : propofol-sufentanyl-tracrium IOT desflurane Suites simples

Mars 2011 : 1e intervention

Qui organise le passage au bloc et comment ? 2e temps 12/05 : fissure anale  traitement médical 21/05 : récidive d’abcès. BO programmé pour le 27/05 Qui organise le passage au bloc et comment ?

2e temps Que fait le MAR ? 12/05 : fissure anale  traitement médical 21/05 : récidive d’abcès. BO prévu pour le 27/05 27/05 : UCA pas de CPA PM prescrite la veille sur dossier Interrogatoire MAR : RAS depuis mars Que fait le MAR ?

2e temps 12/05 : fissure anale  traitement médical 21/05 : récidive d’abcès. BO prévu pour le 27/05 27/05 : UCA pas de CPA PM prescrite la veille sur dossier Interrogatoire MAR : RAS depuis mars AG : hypno-ket-dip-suf. IOT Cormack 2 Suites simples

Mars 2011 : 1e intervention Mai 2011 : 2e intervention

Qui organise le passage au bloc et comment ? 3e temps Fin juin : nouvelle récidive d’abcès. Patient adressé pour avis spécialisé à Lyon, RDV prévu le 13/08 21/07 : patient douloureux. Mise à plat programmée pour le 27/07 Qui organise le passage au bloc et comment ?

3e temps Fin juin : nouvelle récidive d’abcès. Patient adressé pour avis spécialisé à Lyon, RDV prévu le 13/08 21/07 : patient douloureux. Mise à plat programmée pour le 27/07 27/07 : UCA pas de CPA PM prescrite la veille sur dossier et ensuite ?

27 juillet Accueil en UCA : le patient est venu seul avec son propre véhicule, pas d’accompagnant prévu pour le retour Patient revu par le chirurgien, qui confirme l’indication opératoire

VPA à l’entrée du bloc : RAS depuis mai 9h25 : AG propofol 200mg + sufentanyl 25µg D’emblée, VM difficile. Propofol 100mg + sufentanyl 10µg

Laryngoscopie : Cormack 4, pas d’intubation Désaturation à 82% Appel renfort IADE Curarisation : il faut agir vite 9h38 : Célocurine 80mg  IOT facile Auscultation = bronchospasme

EtCO2 = 16, PA imprenable, FC 44, SpO2 69% Éphédrine + atropine Clinique = pâleur + sueurs + ventilation quasi impossible + pas d’amélioration hémodynamique Diagnostic de choc anaphylactique  adrénaline

Réanimation poursuivie pendant environ 1h Bilan allergologique 10h58 : décès

Mars 2011 : 1e intervention Mai 2011 : 2e intervention Juillet 2011 : 3e intervention. Choc anaphylactique. Décès

Post-mortem versant médical Choc anaphylactique aux ammoniums quaternaires confirmé par le bilan Autopsie bloc cœur-poumon : « cardiopathie complexe arrivée au stade de dilatation par l’association de lésions coronariennes, myocardiques et du tissu de conduction atrio-ventriculaire » Biocalytol° délivré le 20 avril

Rappels Données épidémiologiques soumises aux déclarations à l’Organisme de Pharmacoviligance (ANSM) Choc anaphylactique : 1 cas pour 13000 actes d’anesthésie 1,5 % des décès totalement imputables à l’anesthésie

Médicaments imputables : Curares 62,5% Latex 13,8% Antibiotiques 6% Parmi les curares : Célocurine 40% Vécuronium 25% Norcuronium 13% Atracurium 13% Cisatracurium 0,3%

Incidence en augmentation Avec la Célocurine : 91% de réactions grade 3 ou 4 4,4% de décès Incidence en augmentation 14,6 cas pour 100 000 ampoules en 2005 26,2 cas pour 100 000 ampoules en 2011 JLAR 2009 MAPAR 2005 Dauthier Thèse 2014

Post mortem versant famille Famille décousue Fille nécessitant l’intervention d’une psychologue Belle-fille enceinte qui se présente à la maternité dans la soirée avec des contractions…

Expertise phase 1 3 août 2011 : la famille demande le dossier 22 septembre : le dossier est transmis au médecin traitant par le DIM 27 septembre : la famille demande une expertise à la SHAM 6 octobre : la SHAM demande un rapport à l’hôpital 8 décembre : la SHAM désigne un expert

21 février 2012 : « Après étude des éléments en notre possession, nous constatons que ceux-ci sont insuffisants pour nous permettre de prendre une position médico-légale argumentée »

Mars 2011 : 1e intervention Mai 2011 : 2e intervention Juillet 2011 : 3e intervention. Choc anaphylactique. Décès Août 2011 : plainte de la famille Février 2012 : 1e rapport d’expertise  pas de conclusion

Expertise phase 2 21 février 2012 : saisine d’un 2nd expert par la SHAM 31 mars : courrier du 2nd expert demandant un entretien avec l’anesthésiste

10 mai 2012 : 2nd rapport d’expertise « Conclusion : s’il existe un défaut d’information, celui-ci est sans lien avec le décès qui est la conséquence d’un choc anaphylactique à la Célocurine, imprévisible et survenant dans 6% des cas. » 13 juin : la famille est informée de la conclusion d’aléa thérapeutique, et renvoyée vers la CRCI

Mars 2011 : 1e intervention Mai 2011 : 2e intervention Juillet 2011 : 3e intervention. Choc anaphylactique. Décès Août 2011 : plainte de la famille Février 2012 : 1e rapport d’expertise  pas de conclusion Mai 2012 : 2e rapport d’expertise  aléa thérapeutique

Expertise phase 3 29 août 2012 : l’assurance du patient demande une contre-expertise 20 novembre : désignation de 2 nouveaux experts par la CRCI.

Clermont Ferrand 14 janvier 2013

Expertise contradictoire Sont présents : 2 experts, 1 anesthésiste et 1 cardiologue la famille au grand complet avec son avocat et un anesthésiste-médecin-conseil l’anesthésiste avec un médecin de la SHAM représentant le CH

Conclusion des experts 29 mars 2013 L’origine du décès est « dommageable en raison d’un manquement aux règles de l’art, bonnes pratiques et devoirs professionnels » Quel manquement ?

Concernant les circonstances de l’accident, […] (il) est directement imputable à un défaut d’organisation des consultations d’anesthésie. […] Il n’y a pas de faute à retenir contre le Dr L , ni dans la conduite de l’anesthésie, ni dans la réanimation de l’arrêt circulatoire. […] Nous avons retenu 30% de participation causale de cet état antérieur à la réalisation du dommage.

Mars 2011 : 1e intervention Mai 2011 : 2e intervention Juillet 2011 : 3e intervention. Choc anaphylactique. Décès Août 2011 : plainte de la famille Février 2012 : 1e rapport d’expertise  pas de conclusion Mai 2012 : 2e rapport d’expertise  aléa thérapeutique Août 2012 : saisine de la CRCI Mars 2013 : 3e rapport d’expertise  condamnation du CHM

Indemnisation 9 mai 2016 : La SHAM nous informe qu’une somme globale de 62 322.24 € a été versée aux différents membres de la famille

Démarche qualité RMM : non réalisable avant la fin des procédures d’expertises A titre individuel, modification des pratiques Modification de l’organisation des consultations pré-anesthésiques : 1geste = 1 CPA

Merci