Conduite à tenir devant une hypoglycémie Didier Brönnimann « Le sucre, c’est la vie! »

Plan Physiologie de l’hypoglycémie Réflexions sur le resucrage Hypoglycémie, l’évoquer Test de jeûne Hypoglycémie et imagerie Traitement chirurgical Insulinome et anapath Traitement médicamenteux Focus sur : Insulinome et génétique Hypoglycémie auto immune Hypoglycémie réactionnelle post prandiale

Physiologie de l’hypoglycémie Apports Néoglucogénèse Hormones hypoglycémiantes Hormones hyperglycémiantes

J. Clin. Invest. 117:868–870 (2007). doi:10.1172/JCI31669.

Philip E. Cryer, N Engl J Med 2013;369:362-72.

Philip E. Cryer, N Engl J Med 2013;369:362-72.

Reflexions sur le resucrage Hypoglycémie et mort cérébrale / décès de cause cardiovasculaire Correction de l’hypoglycémie et mort cérébrale Compromis?

Hypoglycémie, l’évoquer Diagnostic par excès Clinique aspécifique Signes de réaction du système nerveux autonome (adrénergique et cholinergique) Signes de neuroglucopénie Triade de Whipple Symptomatologie compatible Glycémie < 0,5g/L Correction après resucrage

Hypoglycémie et situations particulières Insuffisance hépatocellulaire, rénale, surrénale, antéhypophysaire Iatrogénie / toxique Dénutrition Gastrectomie (GLP1) Hypoglycémie paranéoplasique Hypoglycémie réactionnelle / fonctionnelle

Hypoglycémie iatrogène

Hypoglycémie, la caractériser Situation particulière Horaire de l’hypoglycémie En absence d’orientation devant une hypoglycémie, dosages hormonaux Doute sur une hypoglycémie : test de jeûne

Test de jeûne Lieu Durée Buts : Seuils et conventions Confirmer l’hypoglycémie Guider la démarche étiologique Seuils et conventions

Test de jeûne, prélèvements Glycémie capillaire /2h Glycémie veineuse /6h ou /2h si <0,6g/L Insulinémie, Peptide C si < 0,45g/L Proinsuline, bêtaOHbutyrate si 0,6 < G < 0,45g/L Sulfamides, glinides si < 0,6g/L

Test de jeûne, objectifs Signes sévères d’hypoglycémie Signes d’hypoglycémie et glycémie < 0,45g/L Glycémie < 0,4g/L

A. Agin et Al. Annales d’endocrinologie 74 (2013) 174 - 184

Hypoglycémie organique et imagerie Objectif : traquer l’insulinome Diagnostic et préopératoire Unique / multiple Bénin / malin Bilan d’extension non systématique Malignité affirmée sur métastase Pancréatique / ectopique

Techniques de radiologie / échographie Echographie transpariétale Scanner (hypo  hyper  iso) Performance? (sensibilité 11 – 76%) Arguments pour malignité IRM Tumeur > 3cm / hétérogène NEM1 Echec du scanner Echoendoscopie Gradiant de sensibilité Biopsie?

Insulinome, scanner

Insulinome, IRM Hypointense T1 hyperintense T2

Insulinome, échoendoscopie

Techniques de médecine nucléaire Octréoscan Sensibilité 40-60% Risque hypoglycémie Si bilan radiologique négatif A l’étude : TEP aux analogues de la somatostatine (gallium) TEP FDOPA (adultes / enfants) TEP / scintigraphie aux analogues du GLP1 TEP FDG Peu d’indication Intérêt diagnostique et thérapeutique

Insulinome, octréoscan

Insulinome et chirurgie Traitement de référence Mais pas de comparaison chirurgie / traitement médicamenteux En absence de métastase Techniques : Après repérage manuel et échographique Enucléation (<3cm, Wirsung, « bénin ») Pancréatectomie gauche Duodénopancréatectomie Pancréatectomie médiane Hépatectomie

Duodénopancréatectomie céphalique

Insulinome et anapath Arguments pour une tumeur endocrine Tumeur différenciée, monomorphe Immunohistochimie (chromogramine A, synaptophysine) Anticorps anti insuline Arguments de malignité Extension péripancréatique Adénopathies / métastases Embols vasculaires Grade / différenciation (index mitotique) Marges de résection Autre tumeur / microadénomatose (NEM1)

Insulinome, traitement symptomatique Diazoxide Diminution sécrétion insuline (canaux potassiques) EI : rétention hydrosodée, hirsutisme, Steven Johnson Plusieurs cas d’efficacité prolongée (jusqu’à 22ans de suivi) Autres molécules (case reports) Analogues de la somatostatine Inhibiteurs de mTOR

NEM 1 A évoquer devant tout insulinome A rechercher devant : ATCD familial NEM Autre tumeur du spectre Patient <40ans Insulinomes multiples Récurrence post chirurgicale

Spectre des NEM1 Hyperparathyroïdie primaire Tumeur hypophysaire Tumeur pancréatique endocrine Tumeur endocrine thymique ou bronchique Tumeur corticosurrénalienne

Hypoglycémie auto immune Hypoglycémie sur anticorps anti insuline En absence insulinothérapie animale Facteur génétique / environnemental / médicamenteux (méthimazole) Contexte : Hypoglycémie habituellement post prandiale Hyperglycémie Diagnostic : hypoglycémie avec hyperinsulinisme majeur, présence d’anticorps anti insuline Traitement : diététique, corticothérapie, immunosuppresseurs

Hypoglycémie auto immune Hypoglycémie sur anticorps anti récepteur de l’insuline Contexte : Insulinorésistance extrême Pathologie auto immune associée Mode de révélation : Hyperglycémie avec insulinorésistance Episodes d’hypoglycémie Activité agoniste partiel Diagnostic : hypoglycémie hypoinsulémique, présence d’anticorps anti récepteur de l’insuline Traitement : corticothérapie

Hypoglycémie réactionnelle post prandiale Fréquence? Methodes diagnostiques, la galère Physiopathologie : Hyperinsulinisme relatif Hypersensibilité à l’insuline Défaut de contre régulation Glycosurie Traitement : Diététique Inhibiteurs de l’alpha glucosidase